Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Осложнения: образование ложного хода в стенке матки; перфорация маточной стенки (зонд может проникнуть в сторону параметрия, в соседние органы или в брюшную полость. 9. Техника проведения осмотра влагалища и влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразных зеркал. Ложкообразное зеркало Симса. Цель: · Выявление заболеваний шейки матки и влагалища Ресурсы: · Перчатки · Стерильные влагалищные зеркала (ложкообразные с подъемником) Алгоритм действия: • Положить на кресло пеленку • Усадить пациентку на гинекологическое кресло • Обработать руки одним из способов • Надеть стерильные перчатки • Взять ложкообразное зеркало в правую руку • Развести левой рукой указательным и большим пальцами большие половые губы • Ввести ложкообразное зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере. (Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки). • Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность • Взять подъемник в левую руку • Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер • Продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища • Развести зеркало • Осмотреть стенки влагалища и шейку матки • Извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало Определите: - цвет слизистой влагалища и шейки матки; - наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); - форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); - форму наружного зева (округлая, щелевидная); - характер выделений (слизь, гной, кровь). 6. При постепенном извлечении зеркала осмотрите стенки влагалища. 10. Оцените шейку матки при осмотре с помощью зеркал. При осмотре с помощью зеркал оценивают: • емкость влагалища • состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделений, наличие кондилом, перегородки и др.; • форму шейки матки (коническая – у нерожавших, цилиндрическая – у рожавших женщин, бочкообразная – при шеечной беременности и эндофитной форме рака шейки матки); • рубцовую деформацию шейки матки • состояние наружного зева (округлой формы – у нерожавших, щелевидной – у рожавших) • характер выделений из цервикального канала • состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (неизмененный эпителий, эктопия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания) 11. техника проведения осмотра влагалища и влагалищной части шейки матки при помощи двустворчатых зеркал. двустворчатое по Куско Осмотр при помощи двустворчатого зеркала ТЕХНИКА: • Попросить женщину лечь на кресло. • Надеть стерильные перчатки. • Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки. • Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра. Определить: цвет слизистой влагалища и шейки матки; наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); форму наружного зева (округлая, щелевидная); характер выделений (слизь, гной, кровь). При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища 12. техника проведения гистероскопии. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии • Субмукозная миома матки, • эндометриоз, • Гиперплазия и рак эндометрия, • Полипы эндометрия, • Инородные тела, • Внутриматочные сращения (синехии). Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки). Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение). Техника проведения: -Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5%-ным раствором йода. - Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и обрабатывают спиртом. Передняя губа шейки матки низводится. -Гистероскоп соединяют с источником света и стерильной системой для подачи жидкости, после чего он вводится через цервикальный канал в полость матки. - перед непосредственным введение гистероскопа, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу (таким образом подтягиваем ее и выравниваем ЦК), - проводим расширение цервикальноо канала с помощью расширителей Гегара (различных). - после введения в расширенный ЦК гистероскопа, полость матки промывают от крови и выделений, с помощью системы подачи жидкости (физ р-ром), расщиряют полость матки газом,для обеспечения осмотра. -Осмотр начинают с общего ее обзора, обращая внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. -Продвигая гистероскоп, осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал. - после проведения полного осмотра и оценки состояния полости матки, проводят РДВ. 13. Техника проведения кульдоцентеза. Оценить пунктат. Показания к пункции брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): - подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза - с целью уточнения диагноза внематочной беременности, воспаления придатков матки, при разрыве кистозного образования, прорыве гнойника, если клиника четко не выражена - для диагностики при подозрении на рак яичника Техника кульдоцентеза: 1. Пункцию заднего свода влагалища проводят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. 2. Для анестезии применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.) наркоз, внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл. 3. Используют толстую иглу длиной 10-12 см, надетую на 10-граммовый шприц. 4. Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 1% раствором иодоната. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. 5. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. 6. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя. 7. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят его бактериологическое, биохимическое или цитологическое исследование. 8. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови. В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ. 14. Техника проведения гистеросальпингографии. Оцените пунктат. Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологическое исследование матки и маточных труб с помощью введения контрастного вещества через катетер в по- лость матки. В качестве контрастного вещества наиболее часто применяют водо- растворимые контрастные препараты: 50% и 70% растворы кардиотраста, 60% и 76% растворы триомбраста, 60% и 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др. Показания: - подозрения на непроходимость маточных труб, новообразования в полости мат- ки, туберкулез половых органов, спаечный процесс, инородное тело в матке, - врожденные аномалии развития внутренних женских половых органов, - истмико-цервикальная недостаточность, - эндометриоз, - гиперплазия эндометрия. Противопоказания: - острые и подострые воспалительные заболевания; - дисплазия и рак шейки матки; - III или IV степень чистоты влагалищного содержимого; - подозрение на беременность; - аллергия на йод. Оснащение: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, ма- точный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое йодсо- держащее контрастное вещество. ГСГ проводится в рентгеновском кабинете. Техника проведения: • обработать наружные половые органы; • обнажить шейку с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, обработать антисептиком; • пулевыми щипцами захватить шейку матки за переднюю губу; • полость матки осторожно зондировать; • в цервикальный канал ввести маточную канюлю с присоединенным к ней шприцем, наполненным контрастным веществом; • ввести около 2 мл контраста и сделать первый снимок, чтобы получить рельеф- ное изображение матки; • ввести около 4 мл жидкости, чтобы контрастное вещество заполнило трубы и частично проникло в брюшную полость. С помощью второго снимка определяют патологию труб и их проходимость в случае необходимости делается третий снимок 15. тест измерения базальной температуры у здоровых женщин (изменения в графике). Показания: Произошла овуляция или нет. Функцию желтого тела (который вырабатывает прогестерон). Беременность. Тест базальной температуры основан на способности прогестерона во 2-ю (лютеиновую) фазу менструального цикла повышать температуру. Техника: Пациентка ежедневно измеряет температуру в прямой кишке утром, не вставая с постели. Результаты отображают графически (дни - по горизонтали, температуру - по вертикали). Базальную температуру нужно измерять на протяжении 2—3 менструальных циклов. Интерпретация: При нормальном двухфазном менструальном цикле базальная температура в 1-ю (фолликулярную) фазу менструального цикла не превышает 37 °С, во 2 -ю (лютеиновую) фазу отмечается повышение ректальной температуры на 0,4 —0,8 °С по сравнению с исходным значением. В день менструации или за 1 сут до ее начала желтое тело в яичнике регрессирует, уровень прогестерона уменьшается, в связи с чем базальная температура снижается до исходных значений. • Стойкий двухфазный цикл свидетельствует о произошедшей овуляции и функциональной полноценности желтого тела. • Отсутствие подъема температуры во 2-ю фазу цикла указывает на отсутствие овуляции (ановуляцию); • запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на 2 —7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2 —0,3 °С) — на неполноценную функцию желтого тела, т.е. недостаточность выработки прогестерона. • Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) возможен при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождающихся повышенной возбудимостью. • При беременности температурная кривая не спадает. 16. Интерпретация теста функциональной диагностики- «симптом зрачка» У всех одна ЦЕЛЬ: Оценить эстрогенную насыщенность организма. Феномен «зрачка» отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки. Основан на расширении наружного зева цервикального канала из-за накопления в нем прозрачной стекловидной слизи. Оценивается при осмотре шейки матки в зеркалах. В зависимости от выраженности симптом «зрачка» оценивается по трем степеням: +, ++, +++. Интерпретация: • Синтез цервикальной слизи в течение 1 -й фазы увеличивается и становится максимальным перед овуляцией, это свзано с увеличением уровня эстрогенов. • В преовуляторные дни расширенное наружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок (+++). • Во 2-ю фазу количество эстрогенов уменьшается, в яичниках преимущественно вырабатывается прогестерон, поэтому количество слизи уменьшается (+). • Перед менструацией отсутствует (—). Тест нельзя использовать при патологических изменениях шейки матки. 17. Интерпретация теста функциональной диагностики- «симптом натяжения цервикальной слизи» Симптом натяжения цервикальной слизи. Для проведения пробы корнцангом извлекают слизь из шеечного канала, бранши инструмента медленно раздвигают, определяя степень натяжения (расстояния, на котором слизь «разрывается»). Интерпретация: • Максимальное растяжение цервикальной слизи (до 10—12 см) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов — в середине менструального цикла, что соответствует овуляции. На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса. 18. Определение кариопикнотического индекса. Интерпретация результатов. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия влагалища, в связи с чем в поверхностном слое увеличивается количество ороговевающих (отшелушивающихся, отмирающих) клеток. Первой стадией гибели клеток являются изменения их ядра (кариопикноз). Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. Интерпретация: • В начале фолликулярной фазы составляет 20— 40%, • в преовуляторные дни повышается до 80 —88% (увеличен уровень эстрогенов). • В лютеиновой фазе - 20 — 25% (уровень эстрогенов снижается). Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами. 19. Техника взятия мазка бактериоскопического исследования. Цитологическое исследование = микроскопическое исследование биоматериала ( пап - тест ). Это процедура, суть которой заключается в микроскопическом исследовании биологического материала для выявления фоновых, предраковых, раковых заболеваний шейки матки. Цитологическое исследование направлено на изучение структуры клеток, их морфологического состояния, строения, функций. Оно позволяет различить нормальные и злокачественные клетки Мазок берут со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Показания: диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов; профилактические осмотры. Оснащение: зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана, предметное стекло. Алгоритм действий: • постелить подкладную клеенку; • уложить женщину на кресло; • надеть перчатки; • указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы; • правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до середины влагалища. • Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра; • одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейкиматки и на предметное стекло нанести мазок в виде горизонтальной линии; другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка • инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором; • выписать направление в лабораторию, • где необходимо отметить: Ф.И.О., возраст, адрес, клинический предварительный диагноз. Результаты анализа Для оценки результата Пап теста используется несколько систем: Система, разработанная Папаниколау которая классифицирует изменения по 5-ти классам: I класс – нормальная цитологическая картина, неизмененные клетки; II класс – незначительные изменения клеток связанные с воспалительным процессом во влагалище и шейке матки; III класс – подозрение на злокачественное образование, единичные клетки с аномалией строения ядраи цитоплазмы; IV класс – единичные клетки с явными злокачественными изменениями; V класс – злокачественная опухоль, большое количество раковых клеток 20. техника вскрытия абсцесса бартолиновой железы. Лечение абсцесса бартолиновой железы проводится хирургическим методом При этом возможны два варианта вмешательства: -экстирпация (удаление) железы; -вскрытие абсцесса с последующим дренированием. Экстирпация является довольно радикальным методом, железа при этом не сохраняется, а дефицит смазки влагалища отрицательно сказывается на качестве половой жизни. Кроме того, полюс железы примыкает к крупным венозным сосудам, и существует риск их повреждения во время удаления с последующим сильным кровотечением. Поэтому от |