Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Овариальная резекция может выполняться двумя методами: лапаротомическим и лапароскопическим. Лапаротомическое иссечение органа проводится через разрез длиной не менее 5 см, выполняемый скальпелем. Резекция выполняется при непосредственном визуальном контроле обычными инструментами: скальпелем, зажимом, пинцетом. Резекция яичников лапароскопическим методом Лапароскопическая резекция яичников выполняется следующим образом. В нижней части живота выполняется 3-4 разреза длиной не более 1,5 см. В них вставляются трубки из медицинской стали– троакары. Через один из них в живот нагнетается стерильный газ (кислород или углекислый газ), который будет отодвигать органы друг от друга. Через второе отверстие будет введена камера. Она станет передавать изображение на экран, и на него будут ориентироваться хирурги-гинекологи при выполнении операции. Через прочие разрезы вводятся небольшие инструменты, которыми и выполняют нужные действия. После проведения необходимых действий углекислый газ удаляется, разрезы ушиваются. Техника: Вмешательство выполняется под общим наркозом, поэтому после попадания на операционный стол и введения препаратов в вену женщина засыпает и перестает что- либо чувствовать. Тем временем, оперирующий гинеколог выполняет или один большой (лапаротомический) или несколько маленьких (лапароскопических) разрезов, и с помощью инструментов производится следующее: • Освобождение органа и его кисты (опухоли) от лежащих рядом органов и спаек. • Наложение зажимов на подвешивающую связку яичника. • Разрез яичниковой ткани, который проходит немного выше, чем патологически измененная ткань. • Прижигание или ушивание кровоточащих сосудов. • Ушивание оставшейся железы с помощью рассасывающей нити. • Осмотр второго яичника и органов малого таза. • Проверка на наличие кровоточащих сосудов, окончательное их ушивание. • Установка дренажа (дренажей) в полость малого таза. • Сшивание разрезанных тканей, через которые вводился инструмент 29. Перечислите виды хирургического лечения миомы матки. Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, возникает у женщин репродуктивного возраста. Хирургическое лечение миомы матки может быть радикальным или органо- сохраняющим. Радикальное хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано при: • большом размере миомы (13-14 нед беременности); • быстром росте миомы (более 4 нед за год); • нарушении питания, некрозе миоматозного узла; • шеечной миоме; • миоме матки и менометроррагии, анемизирующей больную; • росте миомы в постменопаузе; • нарушении функции соседних органов. Органосохраняющие операции. Существуют методы оперативного вмешательства, позволяющие сохранить адекватное кровоснабжение яичников путем выделения восходящих ветвей маточных артерий и сохранить менструальную функцию при высокой надвлагалищной ампутации, а также де-фундации матки. Лапаротомический доступ предпочтителен при множественных интерстициальных миоматозных узлах размером более 7-10 см, при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки. Лапаротомический доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложением двухрядных викриловых швов. Лапароскопический доступ показан при субсерозных миоматозных узлах на ножке (0 тип) или при субсерозных узлах I типа. При субмукозных миоматозных узлах выполняется трансцервикальная миомэктомия под контролем гистероскопии. Механическая миомэктомия возможна при субмукозных узлах 0 и I типов с незначительным интерстициальным компонентом. При этом можно удалить даже большие подслизистые узлы. Электрохирургическая миомэктомия (гистерорезекция) показана при суб-мукозных узлах I и II типов. В зависимости от размера и типа субмукозного узла операцию можно выполнять одномоментно или в два этапа. Двухэтапная операция рекомендуется при узлах, у которых большая часть располагается в стенке матки. К альтернативным методам лечения миомы матки относятся лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла с помощью лазера), ЭМА, перевязка или клеммирование маточных артерий и абляция миомы матки с помощью фокусированного ультразвукового луча (ФУЗ-абляция). Эмболизация маточных артерий может быть предложена пациенткам репродуктивного и премено-паузального возраста как альтернатива гистерэктомии у пациенток, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию. ЭМА не проводится в постменопаузе и противопоказана при: • остром воспалительном процессе органов гениталий; • раке эндометрия и шейки матки; • подозрении на саркому матки. Эмболизация маточной артерии проводится в рентгенооперационной под контролем ангиографа: после пункции и катетеризации бедренной артерии катетер устанавливают в устье маточной артерии, после чего вводят эмбо-лизирующие препараты: частицы поливенилалкоголя (ПВА), трисакриловые, желатиновые эмбосферы, гидрогель и др. Радикальное лечение. Гистерэктомия. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии - экстирпация матки. 30. Перечислите медикаментозные деструктивные методы лечения патологии шейки матки. 31. Окажите первую помощь при перекруте ножки цистаденомы яичника. Уложить пациента на твёрдую поверхность. Успокоить. Приложить холодно низ живота. Измерить ад и пульс. Срочная транспортировка на носилках в стационар. В стационаре экстренная операция Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической). Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не раскручивая ее, выше места перекрута. Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости. 32. Окажите неотложную помощь при трубном аборте. При подозрении на прервавшуюся трубную беременность больную необходимо уложить в постель, укрыть одеялом, на низ живота положить холод (грелку со льдом, замороженный кусок мяса, обернутый полотенцем) для приостановки кровотечения и уменьшения боли. Прием каких-либо спазмолитиков и анальгетиков категорически запрещен. При определении лечебной тактики (выполнение лапароскопии или лапаротомии) руководствуются: -желанием пациентки сохранить репродуктивную функцию; -типом прерывания трубной беременности; -степенью кровопотери и тяжестью состояния женщины; -наличием в прошлом эктопических беременностей; -выраженностью спаечного процесса в малом тазу. Лечение: 1)остановка внутрибрюшного кровотечения оперативным путем; 2)восстановление гемодинамики; 3)при необходимости реабилитация репродуктивной функции. При обильном кровотечении - тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперационная реинфузия собственной крови при давности заболевания не >5ч). При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей показано экстренное оперативное вмешательство: лапароскопия с удалением маточной трубы. При геморрагическом шоке необходима лапаротомия. При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемотрансфузию одновременно сьдругими реанимационными мероприятиями. В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-принадлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии. Хирургическое лечение: • консервативно-пластические операции на трубах - проводятся с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной; • удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, возрасте больной 35-40 лет, наличие у нее детей; (до операции и во время операции проводится противошоковая терапия 33. Окажите первую помощь при разрыве маточной трубы при внематочной беременности. Лечение экстренное оперативное: - определить общее состояние больной и объем кровопотери - срочная госпитализация в отделение гинекологии - инфузионная терапия 400 мл реополиглюкина В\в или полиоксидина – назначаем коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму и кровезаменители. При высоком риске присоедин инфекции вводят антибиотики широкого спектра. - симптоматическая терапия, направленная на поддержание дыхания и АД (ИВЛ) - экстренная операция остановка внутреннего кровотечения (тубэктомия). Лапаротомический или лапароскопический доступ. Трубный угол матки не иссекают. Если плодное яйцо локализовалось в интерстициальной части, при непрекращающемся кровотечении может потребоваться экстирпация матки. Из брюшной полости извлекают сгустки крови, производят промывание физраствором. тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперационная реинфузия собственной крови при давности заболевания не >5ч). Антибиотикотерапия; физиотерапия (уменьшение образования спаек); препараты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес. 34. Какова тактика врача при шеечной беременности. 6. Тактика ведения заключается в химиотерапии метотрексатом под контролем лабораторных данных и мониторинга ультразвукового исследования, с последующим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Для профилактики кровотечения перед выскабливанием прошивались влагалищные ветви маточной артерии. Мониторинг ультразвуком проводился через 3-5 дней после начала лечения. Под действием метотрексата сердечная деятельность эмбрионов останавливалась, васкуляризация вокруг плодного яйца. Регрессия беременности так же контролировалась снижением цифр хорионического гонадотропина в крови. После выскабливания полости матки через 3-4 дня проводилось контрольное эхографическое исследование. 1.срочная госпитализация для комплексного обследования и динамич наблюдения. 2. оценить тяжесть кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, клинический анализ крови, коагулограмма, диурез) 3. при небольшом сроке артериальное введение препарата Метотрексата ( антагонист фолиевой кислоты) - эмбриотоксический препарат. Помимо этого, параллельно антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию, снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты. 4. органосберегающие операции: сальпинготомия, сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза «конец в конец». Условия: - удовлетворит. состояние больной и компенсированная кровопотеря - минимальные изменения маточной трубы - желание женщины сохранить репродуктивную функцию 35. окажите неотложную помощь при разрыве капсулы кисты яичника. Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения проводят консервативную терапию: 1) покой 2) лёд на низ живота 3)препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин) 3) спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобал амин). При наличии более 150 мл крови в брюшной полости а так же при неэффективности консервативной терапии проводят лапароскопию. Максимально щадящая операция: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют. При внутрибрюшном кровотечении приводящем к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок), а так же при невозможности проведения лапароскопии (спаечный процесс) проводят лапаротомию нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. 36. окажите первую помощь при анемической форме апоплексии яичника. клинической картине средней и тяжелой геморрагической (анемической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери. Показания к лапароскопии: -более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки; -неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ; -дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии. Показания к лапаротомии: -признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок); -невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника). Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. 37. Окажите неотложную помощь при болевой форме апоплексии яичника. Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения проводят консервативную терапию: 1) покой 2) лёд на низ живота 3)препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин) 3) спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобал амин). При наличии более 150 мл крови в брюшной полости а так же при неэффективности консервативной терапии проводят лапароскопию. 38. Окажите неотложную помощь при перекруте ножки опухоли яичника. Неотложная помощь. • Положение тела, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки. • Обезболивание: пентазоцин (фортрал). • Лечение всегда оперативное лапароскопическим или лапаротомическим доступом. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно ограничиться резекцией яичника. При некрозе тканей – удаление опухоли вместе с яичником. • При перекруте во время беременности следует осторожно относиться к беременной матке; удалять кисту следует без раскручивания (возможно отхождение тромбов из перекрученных сосудов). Вопрос о прерывании беременности не ставиться. В послеоперационном периоде проводится профилактика самопроизвольного аборта, после срока 16 недель – токолитическая терапия В послеоперационном периоде: -антибактериальная терапия; -противовоспалительная терапия; -физиотерапия; -противоанемическая терапия; -витаминотерапия. Различают: постепенный перекрут ножки опухоли, которому способствуют рост опухоли, перистальтика кишечника, «выталкивание» опухоли из полости таза; внезапный перекрут ножки опухоли при резком, прерванном движении (изменении положения тела, поворачивании на кровати, поднятии тяжести). Постепенный перекрут ножки опухоли. • Боли внизу живота. • Лихорадка. • Защитное напряжение мышц брюшной стенки. • Тошнота, позывы к рвоте. • Болезненность при пальпации опухоли. Внезапный перекрут ножки опухоли. • Внезапно возникающая на фоне хорошего самочувствия сильная резкая боль внизу живота на стороне поражения. • Изможденный внешний вид. • Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота. • Частый пульс. • Потливость. • Тошнота, рвота. • Задержка стула и газов (парез кишечника) Болезненность при пальпации опухоли. 39. Окажите неотложную помощь при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла. В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно- электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24-48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от изменений, выявленных во время операции. Срочная лапаротомия, удаление субсерозного узла с отсечением ножки опухоли. Особенности операции: при наличии больших изменений в малом тазу лучше нижнесрединное чревосечение. Расширение V операции показано при множественной миоме, возрасте > 45лет, некротических изменениях, воспалении. 40. Перечислите основные осложнения в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения - вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода. |