Офтальмология ответы. 1. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Первичная инфантильная врожденная глаукома - возникает в возрасте 3-10 лет. Этиопатогенез: как и при ранней врожденной глаукоме. Клиника: роговица и глазное яблоко имеют нормальные размеры, симптомы, обусловленные отеком роговицы и растяжением отсутствуют. При гониоскопии обнаруживают симптомы дисгенеза угла передней камеры. Отмечаются изменения диска зрительного нерва, размеры и глубина экскавации диска могут уменьшаться при нормализации ВГД. 3. Первичная ювенильная глаукома - возникает в 11-34 года, часто сочетается с миопической рефракцией. Повышение ВГД обусловлено недоразвитием или поражением трабекулярных тканей. Симптомы такие же, как при первичной открытоугольной глаукоме. 4. Сочетанная - развивается так же, как и первичная врожденная, сочетается с микрокорнеа, аниридией, мезодермальным дисгенезом, факоматозами, синдромом Марфана. 5. Вторичная врожденная. Этиология: ретинобластома, травмы, увеиты и т.д. Патогенез: смещение кпереди иридохрустальной диафрагмы при возникновении закрытоугольной глаукомы, внутриглазные кровоизлияния и др. Основной клинический признак: увеличение размеров глазного яблока и роговицы. Лечение: хирургическое срочное (немедленное), медикаментозная терапия применяется как дополнительная мера воздействия. Методы: а) гониотомия - очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренажной системы в углу передней камеры. Наиболее эффективна в ранней стадии развития процесса. б) гониопунктура - образование фистулы, наиболее показана при далеко зашедших стадиях В тех случаях, когда гидрофтальм достигает почти абсолютной стадии, при полостных вмешательствах вероятны тяжелые осложнения. Во избежание их при этом проводят операции, направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости - цикло-, ангио-, диатермо- или криокоагуляция. 123. Классификация содружественного косоглазия. Косоглазие - неправильное положение глаз. Различают: а) мнимое косоглазие - обусловлено особенностями строения лицевого черепа, при этом создается впечатление, что "косят" оба глаза одновременно либо к носу, либо к виску. б) скрытое косоглазие (гетерофория) - если ладонью выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение (установочное движение, которое свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения). в) паралитическое косоглазие г) содружественное косоглазие - делится в зависимости А. от того, в какую сторону отклоняется глаз 1) внутреннее (сходящееся, эзотропия) 2) наружное (расходящееся, экзотропия) 3) косоглазие кверху (гипертропия) 4) косоглазие книзу (гипотропия) 5) торзионное (наклон вертикального меридиана глаза в сторону носа или виска - экс- и инциклотропия) 6) комбинированное Б. по характеру отклонения глаза: 1) одностороннее (монолатеральное, монокулярное) 2) двустороннее (альтернирующее) В. в зависимости от степени участия аккомодации: 1) аккомодационное - отклонение глаза устраняется при оптической коррекции аметропии, т.е. постоянном ношении очков, при этом больные не нуждаются в хирургическом лечении 2) частично аккомодационное - ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет косоглазие 3) неаккомодационное - ношение очков не устраняет отклонениях глаза, необходима хирургическая коррекция Г. без амблиопии и с амблиопией (функциональным снижением зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления) Д. постоянное и периодическое (наличие отклонений чередуется с симметричным положением глаз) Е. Первичное косоглазие (чаще рефракционное), дисбинокулярное, вторичное (из-за бельма роговицы, катаракты, патологии стекловидного тела и глазного дна). 124. Сроки и методы лечения содружественного косоглазия. Принципы хирургического лечения. Лечение содружественного косоглазия (СК) начинают как можно раньше. Методы лечения: 52 1) создание благоприятного климата для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, выполнение режима зрительной работы, разумное устройство мебели, правильная освещенность рабочего места, хорошее качество книг, игрушек) 2) коррекция амметропии с помощью корригирующих очков для постоянного ношения - под влиянием этоой коррекции исчезает аккомодационная и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия. 3) лечение амблиопии (плеоптика) - т.к. для выработки бинокулярного зрения острота зрения хуже видящего глаза должна быть не ниже 0,2-0,3, одним из наиболее распространенных методов лечения является прямая окклюзия - выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Окклюзию проводят 2-6 мес с периодическим контролем глаза обоих глаз. Для лечения амблиопии при дальнозоркости используют одновременную тренировку амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, чтение мелкого шрифта и т.д.), а также активную стимуляцию пятна сетчатки светом. Другим методом лечения амблиопии является пенализация - создание у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометропии, при этом зрение лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается, а фиксирующим становится амблиопический глаз. При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно, в таких случаях необходимо сначало уменьшить или устранить оперативным путем отклонение, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации. 4) проведение ортоптических упражнений на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией), характера зрения и возраста детей. Упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента при операции - при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии. Также применяется диплоптика - для восстановления или развития бинокулярного зрения с помощью призменных очков, вызывает феномен двоения и его функциональное подавление. 5) хирургическое лечение. Применяется при неэффективности других методов. Лучше производить в 3-4-х летнем возрасте. Ранее оперативное лечение показано при больших углах отклонения глаз у маленьких детей с врожденным косоглазием. У взрослых операция производится в любое время по желанию пациента. В настоящее время производят операции, при которых мышцы остаются связаны с глазным яблоком. С целью ослабления мышцы делают: рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение), а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и прораффию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в большинстве случаев. По показаниям проводят комбинированные операции (одновременно усиливают одну мышцу и ослабляют другую на одном, а затем на другом глазу). 6) послеоперационное лечение - такое же, как и дооперационное лечение, проводится до полного развития бинокулярного зрения. 125. Дифференциальная диагностика между паралитическим и содружественным косоглазием. Паралитическое косоглазие - обусловлено нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, при этом ограничено или отсутствует движение глаза в сторону пораженной мышцы. Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения. Признаки Содружественное косоглазие Паралитическое косоглазие Этиологический фактор Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция Сроки возникновения Обычно до 3 лет Неопределенные Движения глазных яблок В полном объеме Ограниченны Симметричность поражения Чаще альтернирующее Моно- или билатеральное Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза Первичный угол равен вторичному Вторичный угол больше первичного Диплопия Обычно отсутствует Выражена Конвергенция Сохранена Нарушена Положение головы Не изменено Изменено Головокружение Отсутствует Выражено Восстановление функции Обычно полное Чаще неполное Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения - здорового. 53 126. Амблиопия, сроки и методы лечения. Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора. В 70-80% случаев амблиопия наблюдается при содружественном косоглазии, хотя функциональное понижение зрения обоих или одного глаза может быть и в других случаях. Классификация амблиопии: а) анизометропическая амблиопия - амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым поражением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией. б) амблиопия от бездействия (дисбинокулярная амблиопия) - амблиопия при монолатеральном содружественном косоглазии, обусловленная постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. Бывает амблиопия с правильной фиксацией - способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна и с неправильной фиксацией - фиксирование предмета нецентральным участком сетчатой оболочки (эксцентричная фиксация или ложная макула). в) истерическая амблиопия (истерический амавроз, слепота психогенная) - амблиопия, возникающая при истерии; сопровождается снижением зрения и другими зрительными расстройствами (цветоощущения, поля зрения и др.) г) обскурационная амблиопия - обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом. Проявляется сохранением пониженного зрения после ликвидации помутнений оптических сред глаза или птоза. д) рефракционная амблиопия - наблюдается при высокой гиперметропии и астигматизме Методы лечения: см. вопрос 124. Лечение проводится с момента обнаружения амблиопии. 127. Классификация повреждений органа зрения. 1. По происхождению: производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, транспортные, военные, детские, криминальные (возникают вследствие применения индивидуальных средств самозащиты: химические - токсические ожоги, физические - ожог пламени, механические факторы - проникающие ранения, глазная контузия) 2. По локализации: травмы орбиты, придатков глаза, глазного яблока 3. По тяжести поражения: легкое, среднее, тяжелое 4. По характеру травмирующего агента: а) механические травмы: 1) тупые травмы 2) ранения: а. проникающие: сквозные и разрушение глазного яблока (когда оболочки значительно разорваны, очень большая потеря ВГЖ со спадением глазного яблока) б. непроникающие б) термические травмы в) химические травмы г) травмы лучистой энергией д) вибрационные е) токсические и др. 5. По характеру раны бывают: рваные, резанные, колотые 6. По степени тяжести: легкие (не угрожают потерей функции зрения и не вызывают стойкого косметического дефекта), средние (умеренное снижение функции зрения вследствие нерезко выраженного косметического дефекта), тяжелые (значительное снижение функции зрения) 128. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения глазного яблока. Магнитная операция в офтальмологии. Абсолютные признаки проникающего ранения глазного яблока: а) наличие зияющего отверстия в фиброзной капсуле б) выпадение оболочек между краями в) наличие внутри глаза инородного тела г) отверстие в радужке Относительные признаки проникающего ранения глазного яблока: а) гефема (кровь в передней камере) б) гемофтальм в) повреждения радужки 54 г) повреждения хрусталика д) уменьшение или углубление передней камеры глаза е) гипотония глазного яблока Магнитная операция - магнитные инородные тела удаляются с помощью специальным магнитов, наконечники которых вводят в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела до соприкосновения с осколком, контролируя положение инструмента через оптическую систему микроскопа. В случае внедрения осколка в сетчатку в зависимости от локализации его удаляют через склеру или трансвитреально. В первом случае наконечник магнита подносят к разрезу склеры, который выполняется соответственно проекции осколка. После удаления инородного тела рану герметизируют и на это место подшивают экстрасклеральную пломбу. При трансвитреальном подходе проводят витрэктомию, вводят тяжелую жидкость, в ее присутствии выделяют осколок и удаляют его магнитом или пинцетом. Дефект сетчатки блокируют с помощью эндолазера, проводят замену тяжелой жидкости на газ. 129. Осложнения проникающих ранений глазного яблока. Явления сидероза и халькоза. 1) травматическая катаракта. Вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон, которые выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых волокон. Они блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу. Неотложная помощь: парацентез с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс; далее назначают противовоспалительную (ГКС в виде инстилляций, перибульбарных и субконъюнктивальных инъекций) и рассасывающую (2-9% р-р дионина, ферменты подконъюнктивально, ультразвук, диатермия, парафиновые аппликации) терапию. 2) травматические иридоциклиты: а) серозный (асептический) - возникает на 2-3-й день после ранения, сопровождается всеми признаками, характерными для ирита и иридоциклита. б) гнойный - развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В зависимости от тяжести течения - 3 степени гнойной инфекции: 1) гнойный иридоциклит - через 2-3 дня после травм усиливается раздражение глаз, появляется интенсивная смешанная инъекция, гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз болезненен даже при легком дотрагивании. Лечение: большие дозы АБ широкого спектра парентерально, субконъюнктивально или методом электрофореза; сульфаниламиды; нистатин; если явления не уменьшаются - парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами. 2) гнойный эндофтальмит - травмированный глаз еще больше раздражен, нередко появляется хемоз конъюнктивы (ущемление между краями век отечной конъюнктивы, выступающей из глазной щели), при исследовании в проходящем свете отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый рефлекс глазного дна (признак проникновения инфекции в область стекловидного тела), формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Лечение: АБ, антистафилококковый гамма-глобулин субконъюнктивально, ретробульбарно, в перихондральное пространство. Если лечение эффекта не дает - производят энуклеацию глаза. 3) панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глаза, боли в глазу нарастают, усиливается отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, появляется воспалительная реакция орбитальных тканей, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, возникает гипопион. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры. Лечение: как и при эндофтальмите. Также показана эвисцерация глазного яблока (иссечение роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой). в) фибринозно-пластический - на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция; на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, иногда возникают задние синехии, сращение и заращение зрачка. Внутриглазное давление повышается редко, чаще глаз гипотоничен. При пальпации глаз умеренно болезненный, предметное зрение почти полностью угасает, сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией. Опасен тем, что может возникать симпатическое воспаление на другом глазу. 3) симпатическое воспаления (см. вопрос 130). Сидероз глаза - развивается при длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу. Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка или в пропитывании солями железа стромы роговицы и отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает его коричневую опалесценцию. Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова 55 канала (венозная пазуха склеры). В хрусталике наряду с помутнением, вызванным травмой, под передней капсулой наблюдается отложение коричневых зерен пигмента. На глазном дне вначале развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В исходе глаз может полностью ослепнуть, могут возникать рецидивирующие иридоциклиты или вторичная глаукома. Халькоз глаза - изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу. В эпителии и строме роговицы наблюдается отложение зеленовато-желтого пигмента в виде мелких зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опалесценция влаги передней камеры глаза. Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика соответствующий по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающие лепестки подсолнуха - постоянный признак халькоза. Изменения сетчатки локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов. 130. Симпатическое раздражение и воспаление, частота, этиология, клиника, лечение, профилактика. |