ответы на вопросы по акушерству. акушерство. 1. Таз и плод как объект родов
 Скачать 96.15 Kb.
|
|
1.Таз и плод как объект родов Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя- лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта. В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.В акушерской практике имеют значение следующие швы:- стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);- лобный шов; соединяет лобные кости- венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;- затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными. В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
2. Наружное акушерское исследование. 4 приема Леопольда.Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней.При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов.Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода 1 прием. Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода и о предлежании.
2 прием. Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. 3 прием. Цель -определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
4 прием. Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. 3. Организация работы женской консультации Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению. Основными задачами жк являются:оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;профилактические осмотры женского населения;проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности.Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. Деятельность консультации строится по участковому принципу . Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Структура женской консультации: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД. 4. Акушерский стационар. Показатели работы Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме. АС имеет следующие основные подразделения:- приемно-пропускной блок;- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях; - обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);- гинекологическое отделение (25-30%). Основные качественные показатели работы АС: материнская заболеваемость и смертность, перинатальная заболеваемость и смертность, родовой травматизм детей и матерей. 5, 34, 41. Клиническое течение родов Первый период родов - раскрытие шейки матки.Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления. По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением. Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч. Во втором периоде развиваются потуги, представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.
Третий период - последовыйначинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. Отделению плаценты способствуют:• значительное уменьшение полости матки после изгнания плода; • схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;• расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;• отсутствие у плаценты способности к сокращению.Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл). 6, 27. Кесарево сечение. Показания, противопоказания, техника операции. Кесарево сечение (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекают беременную матку и извлекают плод и послед. Абсолютные показания к кесареву сечению: Анатомически узкий таз (III-IV степень сужения); Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии возможности срочного родоразрешения естественным путем); Полное предлежание плаценты или открывшееся кровотечение при неполном предлежании; Угрожающий или начавшийся разрыв матки; Эклампсия при беременности или в первом периоде родов; Неправильное предлежание плода (поперечное, косое или тазовое) в сочетании с большим весом; Острая гипоксия плода; Состояние агонии или смерть роженицы при живом плоде. Относительные показания к кесареву сечению: Клинически узкий таз; Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, неподдающийся терапии, либо осложненное течение этого состояния; Заболевания органов и систем, не связанных с репродуктивной функцией, при которых самостоятельные роды сопровождаются повышенной опасностью для здоровья беременной; Стойкая слабость и другие аномалии родовой деятельности;; Переношенная беременность; Наличие крупного плода (массой более 4000 г). Противопоказания: 1)внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью. 2)глубокая недоношенность. 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины(кровотечение вследствии отслойки плаценты, предлежание плаценты.Техника операции. 1. Обработка операционного поля.2. Лапаротомия.3. Вскрытие матки.4. Извлечение ребенка и последа.5. Кюретаж и профилактика кровотечения.6. Зашивание матки.7. Ревизия и санация брюшной полости.8. Счет инструментов и перевязочного материала.9. Восстановление брюшной стенки.10. Обработка послеоперационной раны.11. Санация влагалища и контроль мочи. 7.Предлежание плаценты. Определения, причины, классификация, клиника, диагностика, тактика врача Предлежание плаценты (placentapraevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae - перед и via - на пути).Классификация: 1-центральное предлежание плаценты-внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не отпределяются. 2-боковое предлежание плаценты – предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые. 3-краевое предлежание-нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева,в пределах зева находятся лишь плодные оболочки. Крометого, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева. Причины: чаще способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации (хронический эдометрит, аборты, рубцы на матке, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии.Клиника: немая фаза-то есть отсутствие выраженных симптомов, и выраженная фаза, когда появляется наружное кровотечение. Оно возникает без повода например ночью во время сна. Отсутствует болевой фактор. Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Диагностика: наиболее информативный метод-Узи, общее и наружное акушерское обследование. При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной(для проведения кесарева сечения) производят осмтр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование. 8. Асфиксия новорожденных. Определение, классификация по степени тяжести.Асфиксия новорожденных – это состояние, характеризующееся нарушением или отсутствием дыхания при сохранении сердечной деятельности ребенка.Причиной асфиксии новорожденного может быть острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов. Асфиксия новорожденных может быть следствием аспирации молока во время кормления.1. Легкая асфиксия. Первый вздох у ребенка не сразу, а спустя несколько секунд. Двигательная активность и рефлексы несколько снижены, но тоны сердца отчетливы. Оценка 7 баллов по шкале Апгара.2.Средне – тяжелая асфиксия. Дыхание новорожденного редкое, нерегулярное. Тонус и рефлексы значительно снижены, кожные покровы цианотичны, но тоны сердца отчетливы. Оценка 6 -4 балла по шкале Апгара.3.Тяжелая асфиксия. Состояние ребенка крайне тяжелое. Рефлексы отсутствуют, тонус снижен, кожные покровы бледные, тоны сердца глухие. Оценка по шкале Апгара 3 – 0 балла. На 5 минуте уже 4 – 5 баллов. 9, 47. Узкий таз в акушерстве. Классификация анатомически узких тазов, особенности биомеханизма родов. В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Классификация: Часто встречающиеся формы узкого таза.1. Поперечносуженный таз.2. Общеравномерносуженный таз.3. Плоский таз:а) простой плоский таз;б) плоскорахитический таз;в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.Редко встречающиеся формы узкого таза.1. Кососмещенный и кососуженный таз.2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.3. Кифотический таз.4. Другие формы таза. Особенности биомеханизма родов. Плоский таз Первая особенность– вставление головки стреловидным швом в поперечный размер входа и долгое стояние ее здесь. 2 – незначительное разгибание головки во входе в малый таз.3 – боковое склонение головки. Боковое склонение головки приводит к внеосевому, асинклитическому её вставлению в таз и прохождение в таком состоянии через вход в таз. Чаще создается переднетеменное (негелевское) вставление или передний асинклитизм. Стреловидный шов при этом определяется ближе к мысу или у мыса. 4 – резкая конфигурация головки. Преодолев препятствие со стороны входа в таз, далее головка совершает внутренний поворот и разгибание как при нормальном тазе. Общеравномерносуженый таз 1 – сгибание головки во входе в малый таз. 2 – максимальное сгибание головки при переходе ее из широкой части полости малого таза в узкую. При этом малый родничок, опускаясь вниз, занимает в полости таза центральное положение – стоит на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при влагалищном исследовании, характерен именно для максимального сгибания головки. 3 – резкая долихоцефалическая конфигурация головки – головка вытягивается в длину, в сторону малого родничка, чтобы преодолеть препятствие суженного родового канала. Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом размере головка начинается разгибаться и в дальнейшем биомеханизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. |