ответы на вопросы по акушерству. акушерство. 1. Таз и плод как объект родов
 Скачать 96.15 Kb.
|
|
32. Экстрагенитальная патология и беременность.Самой распространенной экстрагенитальной патологией в течение беременности является1железодефицитная анемия2. пиелонефрит3. заболевание сердечно-сосудистой системы4. сахарный диабет.Самой распространенной причиной материнской смертности является экстрагенитальная патология (на первом месте - заболевание сердечно-сосудистой системы, на втором - мочевыводящей, на третьем - дыхательной системы). 33. Анатомический узкий таз. Классификация по форме и степени сужения. В анатомически узком тазевсе размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше11 см, то таз считается узким.Причины: рахит, дцп,полиомиелит, заболевания или повреждения костей и соединений таза, деформации позвоночника и нижних конечностей, при авариях и катастрофах.По форме: А)Часто встречающиеся формы: 1-поперечносуженый таз. 2-плоский таз. 3-общеравномерносуженый таз. Б)Редко встречающиеся формы узкого таза: 1-кососмешенный и кососуженый таз. 2-таз,суженный экзостозами, костными опухолями. 3-другие формыПо степени: 1-истинная конъюгата меньше 11 и больше 9. 2- 9 и 7,5. 3-7,5 и 6,5. 4-меньше 6,5 35. Плацентарная недостаточность. Этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение. Плацентарная недостаточность представляет собой нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточноплацентарного кровотока.Выраженность изменений плаценты и их влияние на состояние плода определяются: сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторноприспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса. Первичная плацентарная недостаточность развивается на ранних стадиях формирования плаценты (до 16 нед), в период имплантации с нарушением первой и второй волн инвазии цитотрофобласта.Вторичная плацентарная недостаточность развивается во второй половине беременности при уже сформировавшейся плаценте под влиянием неблагоприятных факторов: экстрагенитальной, акушерской патологии; неблагоприятных экологических факторов; курения и т.д. Острая плацентарная недостаточность наблюдается при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.Хроническая плацентарная недостаточность длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.Этиология и патогенез. Развитию плацентарной недостаточности способствуют экстрагенитальные заболевания и синдромы (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, гипертония, эндокринопатии, в частности сахарный диабет, врожденные дефекты гемостаза, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, инфекции и т.д.), осложнения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания, перенашивание, многоплодие). При указанных заболеваниях нарушается как инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии матки, так и формирование плаценты.В патогенезе плацентарной недостаточности выделяют несколько звеньев.I. Нарушение маточно-плацентарногокровообращенияII. Патология плодово-плацентарногокровотока в результате многочисленных структурных нарушений плаценты, III. Нарушение структурно-функциональныхсвойств клеточных мембран в результате активации на фоне гипоксии перекисного окисления липидов с образованием токсичных радикалов, разрушающихлипидно-белковуюструктуру клеточных мембран с нарушением их проницаемости и плацентарного барьера в целом. IV. Снижение метаболизма и синтетической функции плацентыУказанные изменения вызывают структурные и функциональные нарушения плаценты, приводящие к неадекватному обмену между организмами матери и плода. Диагностику плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии кровотока целесообразнее проводить на ранних стадиях заболевания, в первой половине беременности Лечение плацентарной недостаточности направлено на устранение патологии, приведшей к плацентарной недостаточности; восстановление маточно-плацентарногокровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты. При неэффективности лечения (прогрессивное ухудшение маточно-плацентарногокровотока, отсутствие роста плода) решают вопрос о преждевременном родоразрешении, нередко путем кесарева сечения. 36. Гипотонические кровотечения - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца. Основная причина гипотонического кровотечения — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения. Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. Лечение Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером). Далее необходимо произведение наружного массажа матки. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения, что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства( ампутация или эксирпация матки.Профилактика. 1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина. 3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов. 38. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке.ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора.. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке считается допустимым при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов:одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции (показания не повторяются);неосложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);локализация плаценты вне рубца на матке; головное предлежание плода;соответствие размеров таза матери и головки плода;тщательное клиническое и мониторное наблюдение в родах;наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;ведение родов при развернутой операционной. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению. В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки. 39. Разрыв промежности 3 степени.К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки. Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала). Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки. Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное средство. 42. Второй этап выхаживания в перинатальном центре.Современные отделения II этапа выхаживания недоношенных оборудованы для пребывания детей вместе с мамами. При этом в одной палате боксированного типа обычно размещаются от двух до четырёх детей. К каждой палате (реже — двум) прикреплена специальная медицинская сестра, контролирующая уход матерей за детьми и выполняющая медицинские процедуры и манипуляции. Детки весом до 1700 г находятся в кювезах, откуда их достают (если есть разрешение неонатолога), чтобы покормить, взвесить и переодеть. На расстоянии 60-70 см от груди малышей вешают игрушку, даже если ребёночек ещё совсем слаб. Купают детей:в возрасте после двух недель, если их вес больше 1700 граммов;в возрасте после двух месяцев, если их вес достиг одного килограмма. Взвешивания проводят по мере необходимости, но не реже чем раз в сутки.Еженедельно измеряют рост и окружность головы.Как только станет возможным, недоношенных выкладывают почаще на животик. А при достижении массы тела в 1800 граммов начинают осуществлять массаж животика (по показаниям раньше, даже и до 1000 граммов).Ещё в стационаре с недоношенными детьми весом в 1700 граммов в возрасте старше двух недель начинают гулять.Здоровых недоношенных детей, набравших вес 1700 - 2000 г, выписывают домой. Если есть какие-либо отклонения, то оставляют в стационаре до полного выздоровления. 43. Уз скрининговые исследования в акушерстве Проведение первого скринингового исследования в 11-14 недель. Основная задача - подтвердить, что плод живой, измерив частоту сердцебиения; наиболее точно определить срок беременности, измерив копчиково-теменной размер плода (расстояние от макушки до копчика). Кроме того, определить толщину воротникового пространства - расстояние от мягких тканей, окружающих позвоночник, до внутренней поверхности кожи плода. Если значения этого параметра выше определенных, риск хромосомных болезней (синдрома Дауна и др.) резко возрастает. Еще один показатель наличия этих заболеваний - отсутствие носовой косточки в первом триместре.При сроке 56-57 дней эмбрионального развития происходит разделение пальцев плода. На этом закладка органов заканчивается, дальше они только развиваются. Специалисты рекомендуют приходить на УЗИ в 12-14 недель, чтобы помимо выполнения протокола первого скринингового исследования, исключить наиболее грубые пороки развития плода (например, самого частого порока мозга - анэнцефалии, отсутствия почек, дефектов конечностей и многих других). Следующий срок УЗИ – 19-24 недели. Основная задача второго скринингового исследования - выявление пороков развития плода и признаков осложненного течения беременности. Главное - исключить большую часть пороков развития плода и маркеры хромосомных болезней. Если в 10 -12 недель при скрининге можно увидеть только два маркера синдрома Дауна, то при втором исследовании - уже 22. Третье УЗИ проводится в 32-34 недели и является последним. Оцениваются темпы роста ребенка и его пропорции, которые изменяются в случаях, если у малыша есть проблемы со здоровьем, например, при кислородной недостаточности. Проводится оценка количества околоплодных вод и состояния плаценты, в первую очередь, выявляются признаки ее преждевременного старения. Другими словами, последняя УЗИ - диагностика нужна, чтобы вовремя помочь малышу справиться с возникшими проблемами и при необходимости правильно выбрать время для бережного родоразрешения, сохранив ребенку здоровье, а иногда и жизнь. 46. Перенашивание. Определение, акушерская тактика.Переношенная беременность – понятие, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Симптомы перенашивания беременности у матери: - уменьшение объема живота и маловодие - похудание беременной, потеря массы тела 1 кг и более - плотные кости черепа ребенка, узкие швы черепа, что определяет гинеколог при вагинальном обследовании - не зрелая, плотная шейка матки - из молочных желез может отделяться не молозиво, а молоко. После рождения у ребенка определяются признаки переношенности: - сухая кожа, сморщенная, особенно на стопках и ладошках (банные ладони, словно пробывшие долго в воде) - сыровидной смазки мало, она может быть окрашена в желтый или зеленоватый цвет, как и кожа, оболочки ребенка и пуповина. - кости черепа плотные - на руках длинные ногти - ребенок крупный, «длинный», при этом может казаться худеньким. Тактика. Большинство врачей до конца 42-ой недели беременности выбирают выжидательную тактику и дожидаются того, что роды могут начаться сами, без медицинского вмешательства. Но если наступила 43-я неделя, а признаков того, что роды вот-вот начнутся все нет и нет, то тогда такая тактика может оказаться опасной возникновением осложнений в родах для женщины, а для плода – может привести к внезапному и стремительному ухудшению его состояния и даже стать причиной его гибели.В таких случаях применяется стимуляция (индукция) родовой деятельности. Чаще всего для нее используют влагалищные препараты с содержанием простагландинов или вводят внутривенно раствор окситоцина. Если задержка начала родов вызвана недозрелой шейкой матки, то, кроме простагландиновой терапии, женщине могут подготовить ее механическим путем – произвести раскрытие вручную или при помощи ламинарий. Еще одним методом, достаточно эффективным для родовозбуждения, является проведение вскрытия плодного пузыря – амниотомии. Крайний способ, которым ребенок может появиться на свет, – это кесарево сечение. Во время родов акушеры-гинекологи внимательно следят за наличием в амниотической жидкости частичек мекония. Для того, чтобы вовремя его выявить, женщине проводят вскрытие околоплодного пузыря. Сразу после появления из родовых путей головки ребенка врачи немедленно убирают меконий, чтобы его мелкие частицы не попали в дыхаельные пути малыша. Основной тактикой ведения переношенной беременности является обязательная госпитализация будущей мамы в условия стационара роддома, где она будет находиться под постоянным контролем медиков, вплоть до появления малыша на свет. |