ответы на вопросы по акушерству. акушерство. 1. Таз и плод как объект родов
 Скачать 96.15 Kb.
|
|
20, 44. Разрыв матки. Этиопатогенез, клиника, классификация, тактика Первая теория - механическая - Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Вторую теорию - функциональную - предложили Н.З. Иванов (1901) и Я.Ф. Вербов (1911). По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток.
В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки (Л.С. Персианинов, 1964):I. По времени происхождения:• разрывы во время беременности;• разрывы во время родов.II. По патогенетическому признаку:• самопроизвольные разрывы матки):- механические;- гистопатические ;- механогистопатические. • насильственные разрывы матки:- травматические,-смешанные .III. По клиническому течению:• угрожающий разрыв;• начавшийся разрыв;• совершившийся разрыв.IV. По характеру повреждения:• трещина (надрыв);• неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) • полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.V. По локализации:• в дне матки;• в теле матки;• в нижнем сегменте матки;• отрыв матки от сводов влагалища. Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента, когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод: • частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;• беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;• учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;• высокое расположение мочевого пузыря над лоном;• затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры; • отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);
Совершившийся (полный) разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. • резкая боль в животе на высоте одной из схваток;• прекращение родовой деятельности (основной симптом);• появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением - кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;• интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. кровяные выделения из половых путей.Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание. 21. Оценка новорожденного по шкале Апгар После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 минут после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. Сердцебиение 0-отсутствует, 1-менее 100 в минуту, 2-100-140 в минуту. Дыхание 0-отсутствует, 1-редкие,единичные дыхательные движения, 2-хорошее, крик. Рефлекторная возбудимость 0-нет реакции на раздражение подошв, 1-появляются гримаса или движения, 2-движения,громкий крик. Мышечный тонус 0-отсутствует, 1-снижен, 2-активные движения. Окраска кожи 0-белая или резко цианотичная, 1-розовая,конечности синие, 2-розовая. 22, 51. Структура акушерского стационараСтруктура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время существует несколько типов АС: 1. без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты); 2. с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками); 3. с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, АС имеет следующие основные подразделения: 1. приемно-пропускной блок; 2. физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек); 3. отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);4. отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях; 5. обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);6. гинекологическое отделение (25-30%). Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий. 23. Акушерский таз как объект родов Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя- лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта. В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза 24. Преэклампсия и эклампсия. Определение, классификация, клиника, акушерская тактика.Преэклампсия является переходным состоянием от нефропатии к эклампсии и выражается в преимущественном нарушении микроциркуляции в ЦНС. Признаки преэклампсии – это триада симптомов: отеки, наличие белка в моче и повышение артериального давления. Большинство симптомов обусловлено нарушением мозгового кровообращения. Сочетание боли в эпигастрии с головной болью нередко свидетельствуют о возможности наступления приступов эклампсии. Появляется пелена перед глазами, мелькание мушек. Эклампсия -тяжелая стадия гестоза со сложным симптомокомплексом. Самым характерным симптомом являются приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Первый период - вводный: мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Вводный период продолжается около 30 с.Второй период - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10-20 с. Третий период - клонические судороги. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс неощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом и переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, иногда больше.
Четвертый период - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.После припадка следует коматозное состояние. Больная без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Женщина приходит в сознание, ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Лечение беременной при эклампсии должно быстро подготовить ее к оперативному родоразрешению. В последующем продолжается гипотензивная и инфузионная терапия, направленная на восстановление функций жизненно важных органов. 25. Планирование семьи По определению экспертов ВОЗ (1970), термином "планирование семьи" называют те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: избежать нежелательной беременности; произвести на свет желанных детей; регулировать интервал между беременностями; контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Для этой цели используются санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противозачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консультации. Одним из важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей.В соответствии с медико-биологической точкой зрения на планирование семьи последнее способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка. Чрезвычайно важное значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риске наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, а также обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний. Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, химические, биологические, внутриматочные, гормональные и хирургические. 26, 52. Новая форма работы акушерской службыДля повышения эффективности акушерской помощи создаются перинатальные центры, которые предназначаются для оказания амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденным, в том числе недоношенным. Для организации перинатального центра необходимы целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе координированной, взаимодействующей системы акушерской и неонатальной медицинской помощи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В перинатальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, акушерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци-онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отделение гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство). 29. Биофизический профиль плода.В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода применяют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это понятие данные нестрессового теста и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени: дыхательные движения, двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого(НСТ,ДД,ДА,Т плода) и хронического (ООВ,СЗП) нарушения состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает УЗИ остальных биофизических параметров плода. Норма НСТ-5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд-мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения. Определение БФПП для получения объективной информации возможно с начала 3 триместра беременности. 30. Тазовое предлежание плода. Классификация, пособие по Цовьянову.Классификация.Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное. Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода, недопустить запрокидывание ручек. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалищаПо мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений. 31.Ведение последового периода. Признаки отделения плаценты. Методы отделения плаценты В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы. Осуществляется контроль:- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;- признаков отделения плаценты. Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко, если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище. Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.К методам наружного выделения последа относятся следующие. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.Способ Креде-Лазаревича:- опорожняют мочевой пузырь катетером;- приводят дно матки в срединное положение;- производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;- одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится. После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины. Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают. |