ответы на вопросы по акушерству. акушерство. 1. Таз и плод как объект родов

• Название: 1. Таз и плод как объект родов
• Анкор: ответы на вопросы по акушерству
• Дата: 17.06.2020
• Размер: 96.15 Kb.
• Имя файла: акушерство.docx
• Тип: Документы; #130736
• страница: 2 из 5

Припоперечносуженномтазе: при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва в переднем виде. При хорошей родовой деятельности головка плода в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Однако при высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению.

10. Кровотечения в последовом, раннем и позднем послеродовом периоде. Причинами кровотечения в III периоде родов являются:1) нарушение отделения и выделения последа из матки;2) травмы мягких тканей родовых путей;3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное, истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.Клиническая картина.При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. 

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalisили a. pudenda.Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

Кровотечения в послеродовом По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние - по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:а. гипо- и атония матки б. травмы родовых путей в. коагулопатии.

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. К этой группе относятся кровотечения разного генеза: они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями в свертывающей системе крови, трав­мами мягких родовых путей, заболеваниями крови. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами мягких родовых путейвследствие нарушения техники наложения швов. В такой ситуации обычно образуются гематомы влагалища или промеж­ности. Приходится снимать все прежде наложенные швы, отыскивать крово­точащий сосуд, лигировать его и соединять края раны. Все манипуляции необ­ходимо проводить под общим обезболиванием, так как эта операция может оказаться очень непростой.
11. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. При переднем. Первый момент - сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. Второй момент - внутренний поворот головки.По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода.

При заднем. Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение.Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.


12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов. Классификация. В зависимости от степени(площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тажести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. В зависимости от вида кровотечения различают: -наружное,-внутреннее, -комбинированное.Основными клиническими проявлениями являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода. Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизли­яния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера).  Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непро­грессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография).

При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие около­плодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за гемодинамикой у матери, сократительной деятельностью матки и сердце­биением плода. Устанавливают катетер в центральную вену и по показани­ям проводят инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники. Целесообразна эпиду-ральная анестезия. В конце второго периода родов после прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. 

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, распо­ложенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец. 
13. Скрининговые исследования в акушерстве К скрининговым (неинвазивным) методам пренатальной диагностики относятся: УЗИ в 10-13 и 20-22 нед 32-34; определение уровня РАРР-А (плазменный протеин, связанный с беременностью) и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед).

При УЗИ в 10-13 нед доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинно-мозговые грыжи, агенезия органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами хромосомной патологии в I триместре беременности служат неиммунная водянка плода, омфалоцеле, агенезия или аплазия носовой кости, мегацистик. Большое значение придается увеличению толщины воротникового пространства - эхонегативной зоны между кожей плода и мягкими тканями шейного отдела позвоночника. При УЗИ во II триместре беременности (20-22 нед) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода. К ним относятся кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, аномальные формы черепа ("клубника", "лимон") и мозжечка ("банан"), пиелоэктазия, кистозная гигрома шеи, гиперэхогенность кишечника, неиммунная водянка плода, симметричная форма задержки роста плода

Третье УЗИ проводится в 32-34 недели и является последним. Оцениваются темпы роста ребенка и его пропорции, которые изменяются в случаях, если у малыша есть проблемы со здоровьем, например, при кислородной недостаточности. Проводится оценка количества околоплодных вод и состояния плаценты, в первую очередь, выявляются признаки ее преждевременного старения. Выявление пороков развития в I и II триместрах служит основанием для прерывания беременности.

К скрининговым методам диагностики врожденной и наследственной патологии плода относится также определение уровня биохимических сывороточных маркеров в крови матери (РАРР-А, a-ФП, b-ХГ). Уровни РАРР-А и b-ХГ определяют в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ - в 16-20 нед. При беременности плодом с синдромом Дауна уровень РАРР-А и ниже, а уровень b-ХГ выше нормы для соответствующих гестационных сроков.

14. Шкала апгар. Определение, тактика врача в зависимости от оценки новорожденного.После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 минут после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. Сердцебиение 0-отсутствует, 1-менее 100 в минуту, 2-100-140 в минуту. Дыхание 0-отсутствует, 1-редкие,единичные дыхательные движения, 2-хорошее, крик. Рефлекторная возбудимость 0-нет реакции на раздражение подошв, 1-появляются гримаса или движения, 2-движения,громкий крик. Мышечный тонус 0-отсутствует, 1-снижен, 2-активные движения. Окраска кожи 0-белая или резко цианотичная, 1-розовая,конечности синие, 2-розовая.

Шкала Апгар8- 9, расценивается, как отличный результат. Новорожденного ребенка считают здоровым и во врачебном вмешательстве он не нуждается..Шкала Апгар 7- расценивается, как хороший результат. Особого повода для беспокойства состояние на такое количество баллов не возникает.Шкала Апгар 6 и 5 баллов – состояние ребенка расценивается как удовлетворительное. Здесь необходим контроль со стороны медперсонала.Шкала Апгар 2, 3 и 4 балла - в этом случае ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях и пристальном наблюдении врачей и медсестер.Шкала Апгар 0 и 1 балл - жизнь ребенка под угрозой. Без врачебной помощи он может погибнуть.

16, 45. Физиологический послеродовой периодПослеродовый период (пуэрперальный) - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.Послеродовый период подразделяется на:-ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;-поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней. Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами. 
17, 28. Роль стоматолога при обследовании беременных Цель посещения стоматолога – выявление у будущей мамы хронических очагов инфекции – кариозных зубов, наличия зубных отложений. Они коварны и могут вызывать развитие кариеса, причем его первоначально сложно заметить, и беременная женщина может узнать о кариесе уже после того, как начнутся болевые ощущения, а это уже не кариес, а его осложнения. В кариозных зубах происходит размножение большого количества вредоносных микроорганизмов, которые могут оказывать пагубное влияние не только на организм матери, но возможно на развитие плода. Кроме того зубные отложения могут усугублять течение заболеваний пародонта – гингивит, пародонтит. А как мы уже говорили ранее, у большинства беременных женщин есть гингивит беременных. Кроме того, доктор подберет индивидуальные средства и предметы гигиены полости рта, научит как более правильно ухаживать за полостью рта во время беременности. Этот специалист осматривает женщину 1 раз за время беременности. Количество дальнейших приемов у стоматолога зависит от состояния ротовой полости и необходимости лечения. Также стоматолог должен разъяснить о влиянии неблагоприятных факторов, действующих во время беременности на формирование зубов и зубо-челгостной системы (вредные привычки, производственные вредности, соматическая пато­логия, прием лекарственных препаратов, острые вирусные инфекции, неполноценное питание и тд.)
18. Роль плацентометрии при УЗИ в акушерствеУЗИ плаценты позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку её участков и некоторые изменения в виде кальциноза, кист и др. Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия, при которой определяют величину её поверхности, толщину и массу. Толщина плаценты в течение беременности прогрессивно увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и несколько уменьшается к концу беременности.Истончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности.Для повышения эффективности диагностики нарушений функции плаценты рекомендуется проведение ультразвукового исследования УЗИ плаценты в динамике.
19. Клинически узкий тазподразумевает несоразмерность таза и головки плода.

Причины клинически узкого таза:- анатомически узкий таз;- крупный плод;- неспособность головки к конфигурации;- неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Несоответствие между размерами таза и головки можно заподозрить в начале родовой деятельности.Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности. 2) нарушение сократительной деятельности матки. 3) несвоевременное излитие околоплодных вод. 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременноо продвижения плода. 5) отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки. 6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7)затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания. Существует 3 степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода: 1 степень-относительное несоответствие. 2 степень-значительное несоответствие. 3 степень-абсолютное несоответствие. 2 и 3 являются показание к кесареву сечению. При ведении родов важно не упустить благоприятный момент для его проведения.