Шпоры итоговая №1. 1. Токсикология как наука. Основная токсикологическая терминология. Теоретическая токсикология. Клиническая токсикология. Судебная токсикология. Военная токсикология, Экологическая токсикология. Токсикологическая химия
 Скачать 214.19 Kb.
|
Особенности химико-токсикологического анализа.1.Чрезвычайное многообразие и разнохарактерность объектов исследования: это биологические жидкости (кровь, моча), рвотные массы, внутренние органы трупов людей, волосы, ногти, остатки пищевых продуктов и напитков, лекарственных средств, пестициды, препараты бытовой химии, посуда, предметы домашнего обихода, одежда, вода, земля и т.д. 2. Необходимость изолирования (извлечения) малых количеств (от мкг до мг ) искомых химических веществ из сравнительно большого количества объекта исследования составляет вторую и главную специфическую особенность ХТА. От методов изолирования нередко зависит дальнейший ход химического анализа и даже его результаты. 3. В подавляющем большинстве случаев химику-токсикологу приходится работать со следовыми количествами химического вещества, как правило, не химически чистого, а находящегося в смеси с сопутствующими (соэкстрактивными, балластными) веществами, извлекающимися при изолировании, и ока зывающими часто негативное влияние на результаты анализа. Приходится удалять эти балластные вещества введением дополнительных методов очистки. 4. Установление присутствия ядовитого вещества в организме и воз можность суждения о его количестве требует соответствующих, иногда осо бых, но всегда максимально чувствительных и специфичных методов анализа. 5. Своего рода особенностью является необходимость правильной оценки результатов анализа - экспертное заключение. Эксперт имеет возможность говорить лишь об обнаружении или необнаружении искомого вещества, т.к., исходя из природы химического вещества, учета чувствитель ности применяемых методов, отрицательный результат исследования не все гда свидетельствует об отсутствии ядовитого вещества (следы его могут оставаться в объекте, но не обнаруживаться). И наоборот, некоторые из веществ, на которые токсикология указывает как на ядовитые, являются естественными составными частями организма (катионы Сu, As, Hg, Zn, Pb и др.). Они могут быть обнаружены и определены в процессе анализа, однако не являться причиной отравления. Присутствие ядовитого вещества, не всегда является доказательством его введения в организм с целью отравления, т.к. многие из них, например, барбитураты, алкалоиды и другие азотсодержащие вещества основного характера, являются лекарственными. В этих случаях обязательна количественная оценка. 6. Трудности обнаружения и определения ядовитого вещества, особенно в органах трупа, обусловлены также поведением химического вещества в организме и трупе. Введенное в организм токсическое вещество распределяется по жидкостям и тканям чаще всего неравномерно. Многие вещества, особенно органической природы, подвергаются далее, главным образом, в печени, различным процессам биотрансформации (метаболизма) по пути гидролиза, окисления, восстановления, синтеза с биохимическими компонентами организма (конъюгация с глюкуроновой, серной кислотами), направленным, в основном, на обезвреживание вещества. Протекают процессы элиминирования (выделения) токсического вещества и его метаболитов почками с мочой и др. В зависимости от глубины биотрансформации большая или меньшая часть вещества остается неизмененной или метаболизирует,а в зависимости от интенсивности.и скорости элиминирования большая или меньшая часть вещества ускользает от исследователя. Эти факторы ооказывают значительное влияние на результаты анализа. Химико-токсикологический анализ используется для решения задач в двух основных направлениях: -- судебно-химическая экспертиза как приложение знаний токсикологической химии к практическому решению вопросов, выдвигаемых судебно-следственными органами (чаще всего при летальном исходе, объектами при этом являются внутренние органы трупа). Судебно-химическая экспертиза проводится по требованию судебно-следственных органов, а объекты судебно-химической экспертизы называются «вещественными доказательствами». Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (УПК РФ) дает следующее определение: Вещественными доказательствами являются предметы, которые служили орудиями совершения преступления или сохранили на себе следы преступления или были объектами преступных действий обвиняемого, а также деньги и иные ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы и документы, которые могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных, либо к опровержению преступления или смягчению вины обвиняемого. В зависимости от характера вещественных доказательств и поставленных вопросов судебно-химическая экспертиза проводится либо в судебно-химических отделениях судебно-медицинских лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы органов здравоохранения, либо в специальных криминалистических лабораториях министерств юстиции и внутренних дел. - аналитическая диагностика острых отравлений и наркоманий. Объектами в этом случае являются биологические жидкости организма человека (кровь, моча, слюна, спинномозговая жидкость), а также остатки лекарственных и химических веществ, посуда и другие предметы, растения и т.д.. Вопросы аналитической диагностики острых отравлений и наркоманий решаются в химико-токсикологических лабораториях центров по лечению острых отравлений, токсикологических центров и отделений, центров экстракорпоральной терапии, наркологических диспансеров и других учреждений здравоохранения. 7.Организация лабораторной службы ЛПУ. Основные задачи, решаемые КДЛ. Понятие о СМК. Основными задачами КДЛ являются: • проведение клинических лабораторных исследований в соответствии с профилем ЛПУ (общеклинических, гематологических, иммунологических, цитологических, биохимических, микробиологических и других, имеющих высокую аналитическую и диагностическую надежность) в объеме согласно заявленной номенклатуре исследований при аккредитации КДЛ в соответствии с лицензией ЛПУ; • объем выполняемых исследований не должен быть ниже минимального объема, рекомендуемого для ЛПУ данной мощности; • внедрение прогрессивных форм работы, новых методов исследований, имеющих высокую аналитическую точность и диагностическую надежность; • повышение качества лабораторных исследований путем систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК); • оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее диагностически информативных лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования больных; • обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о правилах взятия, хранения и транспортировки биоматериала, обеспечивающими стабильность образцов и надежность результатов. Ответственность за точное соблюдение этих правил клиническим персоналом несут руководители клинических подразделений; • повышение квалификации персонала лаборатории; • проведение мероприятий по охране труда персонала, соблюдение техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима в КДЛ; • ведение учетно-отчетной документации в соответствии с утвержденными формами. Система менеджмента качества (СМК) — совокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего руководства качеством. Она предназначена для постоянного улучшения деятельности, для повышения конкурентоспособности организации на отечественном и мировом рынках, определяет конкурентоспособность любой организации. Она является частью системы менеджмента организации. 8.Основные виды лабораторных исследований. Разнообразие анализов зависит от типа забора тканей для исследования. На сегодняшний день выделяются такие виды:
Лабораторно-инструментальные исследования – это совокупность методов и инструментов проведения анализов, предназначенных для диагностики различных заболеваний. Выбор метода и инструмента проведения анализа зависит от цели исследования. Исходя из этого выделяют:
9.Поддержание безопасности работы КДЛ Перечень инструктивных документов по технике безопасности и охране труда в КДЛ: - программа первичного инструктажа по охране труда на рабочем месте, - инструкция по охране труда для фельдшера-лаборанта (лаборанта) КДЛ, - общая инструкция о мерах пожарной безопасности, - инструкция по охране труда для санитарки КДЛ ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ:
В помещении лаборатории запрещается: оставлять без присмотра зажженные горелки и другие нагревательные приборы; -зажигать огонь и включать ток, если в лаборатории пахнет газом; -наливать в горящую спиртовку горючее, пользоваться спиртовкой, не имеющей металлической трубки; -проводить работы, связанные с перегонкой, растиранием вредных веществ при неисправной вентиляции; -при работе в вытяжном шкафу держать голову под тягой; -пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества; -наклонять голову над сосудом, в котором кипит какая-либо жидкость;хранить запасы ядовитых и взрывоопасных веществ; -хранить и применять реактивы без этикеток; -хранить и принимать пищу, а также курить; выполнять работы, не связанные с заданием; -загромождать проходы; 10.Основы менеджмента качества в КДЛ. Внутрилабораторный (анализ карт Леви-Дженингса) и внешний контроль качества измерений. ISO 9001, ISO 15189, ГОСТ 33044-2014 (ПДЗ). Контроль качества (КК) лабораторного исследования — система мер по контролю за качеством выполнения лабораторного анализа на всех этапах его осуществления — от периода подготовки пациентов к процедуре взятия крови до использования полученных результатов в клинике. Осуществляется ежедневно и включает в себя следующие основные этапы: 1. преаналитический (подготовка пациента, взятие биологического материала, его предварительная обработка, транспортировка и хранение); 2. аналитический (контроль процедуры дозирования, проведения реакции, т.е. перемешивания, термостатирования, соблюдения необходимого времени реакции, измерения и др.), расчет результатов; 3. постаналитический(на этом этапе обращают внимание на правильность оформления бланка с результатами, их лабораторно-клиническую интерпретацию, доведение полученной информации до сведения врача). На каждом из этих этапов могут возникать ситуации, приводящие в последующем к ошибкам определения показателей лабораторных тестов, диагностики и лечения. По данным В.В. Долгова с соавт. (1997), от 70 до 90% ошибок в лабораторной медицине возникают на внелабораторных этапах лабораторно-диагностического исследования. Контроль качества работы лабораторий, основными критериями которого являются воспроизводимость и правильность полученных результатов, невозможен без предварительной оценки применяемого метода исследования. Международной федерацией клинической химии выделено 4 основные группы аналитических методов. 1. Дефинитивные (или окончательные) — методы, признанные не имеющими источников ошибок (примером одного из них является определение кальция масс-спектрометрией с изотопным разведением). Они, как правило, дорогостоящи, вследствие чего возникает потребность в других, более доступных клинико-лабораторной практике способах анализа. 2. Референтные методы I уровня — методы, правильность которых оценивается с окончательными (дефинитивными). Выполняемые с помощью доступного оборудования, они позволяют получать результаты, статистически неотличимые от устанавливаемых с использованием дефинитивных методов (аналитическая ошибка определения составляет примерно 1%). Примером референтных методов I типа является определение атомно-абсорбционной фотометрией Са, Na, К, Mg и др. 3. Референтные методы II уровня — методы, имеющие такую же аналитическую ошибку, как и референтные методы I типа. Но это достигается за счет тщательного выполнения всех этапов исследования. К ним относится ряд ферментативных методов, в частности гексокиназный метод определения глюкозы. 4. Рутинные методы. Включают в себя, в свою очередь, методы с известным отклонением (правильность которых установлена) и методы с неизвестным отклонением (правильность которых не определена). Первую подгруппу методов составляют способы исследования, характеризующиеся известным отклонением, выявленным в процессе оценки их надежности. Это в основном обычные, рекомендованные ассоциациями специалистов, а также официально утвержденные методы клинико-биохимических исследований, применяемые в повседневной практике лабораторных работ. В подгруппу методов с неизвестным отклонением включены те из способов определения, аналитические свойства которых ранее не изучались. Для оценки достоверности получаемых с использованием лабораторных методов исследования данных необходимо систематически, изо дня в день осуществлять контроль качества (КК), который кратко и в самом общем виде можно охарактеризовать как надежность лабораторной информации о больном. Сущность контроля качества становится более понятной, если рассмотреть критерии, характеризующие аналитическую пригодность метода. К ним относятся: специфичность, точность, сходимость, воспроизводимость, правильность, избирательность и чувствительность. Специфичность метода — его способность выявлять именно тот компонент, для определения которого данный способ исследования предназначается. То есть свойство метода качественно и количественно обнаруживать одно и то же вещество. Специфичность отражает степень влияния на полученный результат веществ, отличающихся от анализируемого соединения по химической структуре. Чем ниже величина такой интерференции, тем выше специфичность метода. Низкой специфичностью обладает редуктометрический способ определения глюкозы по Хагедорну—Йенсену, высокой — ферментативные способы определения глюкозы и мочевины в крови. Интерферирующие (мешающие определению) факторы весьма многообразны. Известно, что на результаты выполнения диагностических тестов могут оказывать влияние как внешние факторы (прием лекарств), так и внутренние (например, нарушение физиологического состояния организма). Внешние интерферирующие факторы способны проявлять свое действие в условиях in vivo и in vitro. Так, в условиях целостного организма (in vivo) алкоголь способствует увеличению активности гамма-глутамил-транспептидазы, диуретики искажают результаты определения натрия и калия. Курение сигарет способно индуцировать ферменты печени и таким образом уменьшать уровень субстанций, метаболизирующихся в печени (таких, как теофидлин). В условиях in vitro цефалоспорины за счет прямой интерференции (т.е. взаимодействия с реактивом) производят эффект ложного увеличения уровня сывороточного креатинина — при использовании конечного метода лабораторного исследования. Внутренняя интерференция может быть обусловлена влиянием некоторых «анормальных» биологических состояний на саму процедуру анализа определяемого компонента. Например, у пациента с высоким уровнем липемии нередко выявляется ложно-заниженное содержание натрия, если используемая методология исследования исключает этап значительного разбавления сыворотки непосредственно перед его определением. Учитывая потенциальную возможность интерферирующего влияния различных факторов на определение показателей лабораторных тестов, следует соблюдать осторожность в трактовке неожиданного (необычного) результата исследования. Точность — качество измерений, отражающее близость полученных результатов содержания анализируемого вещества к его истинному значению. Критерий точности характеризуется воспроизводимостью результатов при повторном анализировании отдельных проб. Неточность есть один из показателей качества исследований, находимый путем анализирования на повторяемость достаточно большого количества лабораторных проб. Точность метода должна быть достаточно высокой для того, чтобы отличить специфические, вызванные заболеваниями, изменения теста от случайных аналитических. Так, например, выполняемый вручную дифференцированный счет клеток недостаточно точен и в силу этого не позволяет выявлять такие сдвиги в распределении морфологических элементов крови, которые имеют существенное значение для постановки диагноза. Причины этого кроются в субъективной оценке сравнительно небольшого количества (всего лишь 100) клеток. Выполнение анализа одной и той же пробы крови специалистами разной квалификации может приводить к значительно отличающимся между собой результатам. Автоматизированный же дифференцированный подсчет клеток крови гораздо более точен, потому что он объективен, выполняется «машинным» способом с использованием объективных физических критериев, характеризующих типы клеток, и позволяет получить результат на основании анализа значительно большего количества клеток (10 000). Сходимость (или воспроизводимость в серии) дает представление о близости друг к другу результатов исследований, выполняемых в одинаковых условиях (в серии). Воспроизводимость характеризует близость друг к другу результатов, полученных при выполнении лабораторно-аналитических исследований пробы в различных условиях (обычно во времени, месте). В более широком смысле воспроизводимость — это критерий, отражающий степень разброса данных. Используется для выявления случайных ошибок. Правильность — понятие, характеризующее качество измерений. Правильность лабораторного теста оценивается соответствием определяемого результата истинному его значению. Чем оно больше, тем ближе к нулю систематические погрешности в результате анализа. Критерий правильности используется для того, чтобы показать, насколько полученные данным методом результаты отличаются от истинных. Правильность тестов, выполняемых в клинико-диагностической лаборатории, стремятся сделать максимально большей, что достигается калибровкой лабораторного оборудования и использованием референтного материала. Неправильность теста есть то, что отличает характеризующий его показатель от истинного значения. Чувствительность — способность метода выявлять наименьшее количество анализируемого вещества, которое еще можно определить, т.е. отличить от нуля. Оценивается величиной отношения разности между показаниями измерительного прибора (т.е. различиями величин абсорбции) к разности величин измеренных концентраций: ∆А/∆С, где ∆А и ∆С — соответственно разность в показателях абсорбции и концентрации анализируемых проб. Чем больше величина этого отношения, тем выше чувствительность метода. Так, например, чувствительность диацетилмонооксимного метода определения мочевины при использовании фотоэлектроколориметра обычно составляет 0,03. Предел чувствительности аналитического метода — концентрация исследуемого вещества, соответствующая наименьшему результату измерения, еще отличимому от показателей холостой пробы. Характеризуя этот критерий, указывают объемы взятого на исследование биологического материала и анализируемой пробы, тип калибровочного фотометра, а также диапазон линейной зависимости калибровочной кривой: способ определения предела чувствительности можно использовать при условии, если вытекающая из закона Бугера-Ламберта-Беера зависимость сохраняется при низких концентрациях определяемого вещества. Пример записи: для диацетилмонооксимного метода установления содержания мочевины предел чувствительности составляет 0,6 ммоль/л (объем сыворотки крови — 0,2 мл, объем проб — 5,5 мл, тип фотометра — КФК-2МП, толщина слоя кюветы—1 см, диапазон линейной зависимости по калибровочной кривой — от 0 до 16 ммоль/л). Помимо приведенных критериев для оценки надежности метода иногда используется понятие избирательности. Она является полной, если каждый из определяемых компонентов измеряется по своему собственному содержанию, зависящему лишь от концентрации одного этого компонента в исследуемой биологической жидкости. При использовании радиоиммунного анализа избирательность метода во многом зависит от качества отделения определяемого вещества от примесей, способных давать перекрестные реакции, а также специфичности антисыворотки и прочих факторов. Несмотря на наличие множества критериев, характеризующих контроль качества,в повседневной практике под ним обычно понимают оценку правильности и воспроизводимости выполнения исследований. Различают внутрилабораторный (внутренний) и межлабораторный (внешний) контроль качества. Для его осуществления используют контрольный материал, подвергаемый исследованию в соответствии с той же процедурой анализа, что и опытная проба (с неизвестным содержанием вещества). Контрольный материал может быть приготовлен в лаборатории самостоятельно или закуплен у фирм. Сливные сыворотки являются одним из наиболее распространенных контрольных материалов самостоятельного приготовления. Получают их следующим образом. Остатки исследованных в лаборатории сывороток (за исключением гемолизированных, желтушных, липемических, а также полученных от больных гепатитами, другими заразными болезнями, носителей ВИЧ) собирают в течение недели в одну лабораторную посуду и хранят при - 200С. Когда накопится до 2 л сыворотки, ее оттаивают на водяной бане при 370С и тщательно перемешивают. Затем сыворотку фильтруют через бактериологический и стерильный фильтры и разливают в пузырьки малой дозировки. Плотно закупоренные пузырьки хранят при -20°С. Такую сыворотку можно использовать в лаборатории ежедневно для контроля воспроизводимости. Коммерческие контрольные материалы выпускаются в лиофилизированном или жидком вице. Лиофилизированные материалы перед использованием необходимо растворить добавлением воды или специального растворителя. Выполнение этой процедуры может служить источником ошибок, связанных с потерей лиофилизата при вскрытии, неправильной дозировкой растворителя, использованием малокачественной воды. Жидкие контрольные сыворотки лишены недостатков, свойственных сухим, и представляют наиболее удобный материал для использования. Коммерческие сыворотки изготавливаются из крови человека или животных. Человеческой сывороткой пользоваться предпочтительно, но она представляет собой дорогой и дефицитный биологический материал. В связи с этим ряд фирм выпускает человеческую сыворотку (матрицу) с обогащением ее компонентами от животных (лошадь, бык, свинья и др.). В зависимости от вида лабораторного исследования используют контрольные материалы, имеющие матрицу, соответствующую моче, спинномозговой жидкости, плазме, клеткам крови. Лучшие коммерческие контрольные сыворотки изготавливаются на основе человеческого материала. Контрольные материалы могут быть аттестованные (с исследованным содержанием вещества) и неаттестованные (с неустановленным уровнем анализируемого компонента). Используется несколько способов для установления нормальных (и других) значений содержания определяемого вещества. Основными из этих способов являются: 1) исследование сыворотки в референтных лабораториях, 2) использование результатов внешнего контроля качества. К исследованным биологическим материалам прилагается паспорт с перечнем значений концентраций для каждого вещества, методов, наборов реактивов и приборов. Поскольку контрольные материалы с установленным содержанием компонентов значительно дороже, чем с неисследованным, контрольные материалы часто аттестуются проспективно по средним значениям, полученным в результате проведенных измерений на достаточно большой выборке (т.е. по результатам исследований в большом количестве клинико-диагностических лабораторий). Обязательным условием этого является подбор таких лабораторий, в которых используется однотипное оборудование, одинаковые (стандартные) методы исследования, выполненные к тому же в один и тот же период времени при схожих условиях получения биологического материала и измерения. В настоящее время в клинико-диагностических лабораториях наиболее широко используются контрольные сыворотки (Control Sera). Они должны быть гомогенны, хорошо растворимы, высоко стабильны, произведены на основе человеческого матрикса или матрикса, близкого к человеческому, доступны в большом количестве для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Ниже приведены сведения о ряде фирм — производителей референтного материала и о поставляемой ими продукции. 11.Основные этапы лабораторного исследования. Ошибки в работе КДЛ При лабораторных исследованиях могут возникать случайные или систематические ошибки, которые могут влиять на постановку диагноза, на лечение больного и, в конечном счете, на здоровье человека, поэтому важно соблюдать меры по их предотвращению. Для этого на всех этапах анализа соблюдают следующие правила контроля качества лабораторных исследований: |