контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
Техника: Для пункции используется игла длиной 15–20см и диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи. Игла вкалывается по срединной линии вертикально на 2-Зсм выше лобкового симфиза. Прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи игла извлекается.Ушивание передней стенки мочевого пузыряПредложено несколько методов ушивания передней стенки мочевого пузыря наглухо: кисетным швом, который дополнительно подкрепляется 2-3 Z-образными швами; непрерывным двухрядным швом в продольном или поперечном направлениях; узловым двухрядным швом в продольном или поперечном направлении. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным продольным швом следующим образом. На нижний и верхний углы раны накладывают тройные вворачивающиеся швы, а на остальном протяжении — узловые кетгутовые. Заживление операционной раны мочевого пузыря во многом зависит от наложения хирургического шва. Швы накладывают с интервалом 8-10 мм. Вкол иглы делается на расстоянии 10 мм от края раны, а выкол — у края слизистой оболочки пузыря. Особое внимание уделяется ушиванию нижнего угла раны. После наложения 2-3 швов на нижний угол рапы проверяют герметичность операционного шва указательным пальцем со стороны просвета мочевого пузыря. При наложении тройного вворачивающегося шва на нижний угол раны, когда он находится глубоко под лобковым сращением, мы пользуемся следующим приемом. Крючком Фарабефа, который вводят в просвет моченого пузыря, переднюю стенку мочевого пузыря отводят в направлении крестцового мыса. Нижний угол раны этим приемом выводится из-под лобкового сращения, создаются благоприятные условия для его ушивания под визуальным контролем. Шов мочевого пузыря всегда подкрепляют швами околопузырной клетчатки. Ушивают тщательно 2 рядами узловых кетгутовых швов. На прямые и пирамидальные мышцы накладывают 2-3 кетгутовых шва. По средней линии между прямыми мышцами вводят резиновый дренаж на сутки. Апоневроз зашивают редкими швами. Продольный разрез надежно сближается 5-6 швами. На кожу и подкожную основу накладывают редкие швы. Края кожной раны сопоставляют очень тщательно. 58. Особенности топографического положения блуждающих нервов на шее, в заднем средостении и брюшной полости. Стволовая и селективная ваготомия. Техника выполнения. Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10-18 корешками позади оливы, рядом с языкоглоточным и добавочным нервами. Корешки блуждающего нерва соединяются в один ствол, идущий через переднюю часть яремного отверстия. Выйдя из отверстия, блуждающий нерв вначале располагается позади языкоглоточного нерва и кпереди от добавочного нерва и внутренней яремной вены, латеральнее и кпереди от подъязычного нерва. На шее блуждающий нерв проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже - между этой же веной и общей сонной артерией. Общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена образуют на шее сосудисто-нервный пучок, окруженный общим соединительнотканным влагалищем. Затем блуждающий нерв проникает в грудную полость, в заднее средостение. Правый блуждающий нерв проходит впереди правой подключичной артерии, левый блуждающий нерв - впереди дуги аорты. Ниже блуждающий нерв идет по задней поверхности корня легкого своей стороны. Далее оба нерва прилежат к наружной поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв постепенно смещается на переднюю поверхность пищевода, правый - на заднюю его поверхность. Блуждающие нервы вместе с пищеводом проходят через диафрагму в брюшную полость. Левый блуждающий нерв располагается на передней стенке желудка, правый - на задней. В составе блуждающего нерва по топографическому принципу различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы. От головного отдела блуждающего нерва (до уровня яремного отверстия) отходят менингеальная и ушная ветви: менингеальная ветвь (r. meningeus) от верхнего узла блуждающего нерва идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, а затем к затылочному и поперечному синусам; ушная ветвь (r. auricularis) от верхнего узла блуждающего нерва проходит в сосцевидном канальце височной кости, ин-нервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и наружную поверхность ушной раковины. От шейного отдела отходит несколько ветвей: глоточные ветви (rr. pharyngei, s. pharyngealis) к стенкам глотки, где вместе с ветвями язы-коглоточного нерва и верхнего симпатического узла образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus). Из глоточного сплетения иннервируются мышцы - констрикторы глотки; мышца, поднимающая мягкое небо; мышца язычка (небного), небно-язычная и небно-глоточная мышцы. а также щитовидную и околощитовидную железы; верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors) спускаются вниз вдоль общей сонной артерии. Эти ветви идут по задней поверхности щитовидной железы, затем левые ветви - по передней поверхности дуги аорты и входят в состав сердечных сплетений. Верхние шейные сердечные ветви иннервируют также тимус и щитовидную железу; верхний гортанный нерв (n. laryngeus superiorидет вперед по боковой поверхности глотки кзади от внутренней и наружной сонных артерий. Наружная ветвь (r. externus) иннервирует нижний констриктор глотки, перстнещитовидную мышцу, отдает волокна к щитовидной железе. Внутренняя ветвь (r. internus), чувствительная по составу, вместе с верхней гортанной артерией прободает щитопо-дъязычную мембрану и иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую оболочку корня языка. возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurens) Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, огибает ее снизу и сзади, поднимается по латеральной поверхности трахеи. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты, огибает ее снизу в передне-заднем направлении, идет вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Конечной ветвью возвратного нерва с каждой стороны является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior), который иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. В грудном отделе от блуждающего нерва отходят ветви к внутренним органам: грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici) направляются к внеорганным поверхностному и глубокому сердечным сплетениям; бронхиальные ветви (rr. bronchiales) идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение (plexus pulmonalis), которое окружает бронхи, входя вместе с ними в легкое; пищеводные ветви (rr. esophageales) участвуют в образовании расположенного на поверхности пищевода пищеводного сплетения(plexus esophageus), ветви которого идут к его стенкам, мышцам и слизистой оболочке. Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами, выходящими из пищеводного сплетения, и их ветвями: передний блуждающий ствол (truncus vagalis anterior) переходит с передней поверхности пищевода на переднюю стенку желудка, располагаясь вдоль малой его кривизны. От переднего блуждающего ствола к желудку отходят передние желудочные ветви (rr.gastricianteriores) и печеночные ветви (rr. hepatici), которые между листками малого сальника идут к печени; задний блуждающий ствол (truncus vagalis posterior) переходит на заднюю стенку желудка, располагаясь преимущественно вдоль его малой кривизны. Задний блуждающий ствол отдает задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) и чревные ветви (rr. coeliaci), которые вдоль левой желудочной артерии идут к чревному сплетению. Волокна блуждающего нерва вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, тонкой и толстой кишке (до уровня нисходящей ободочной кишки). Ваготомия — это операция, которая заключается в пересечении стволов блуждающих нервов. Существует три варианта ваготомии: Стволовая — пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник. (Рис. 11.1). Селективная — пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку. (Рис. 11.2). Проксимальная селективная желудочная ваготомия — частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей. Техника стволовой ваготомии. Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать. Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения. Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов. Селективная ваготомия Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь. Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной. Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения. Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо. Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода. 59. Строение синовиальных влагалищ сухожилий мышц передней поверхности предплечья и кисти. Вскрытие и дренирование клетчаточного пространства Пирогова на предплечье. Топографо-анатомическое обоснование. В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя. В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое - глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца - квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом. В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею - длинный и короткий разгибатели запястья. В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее - разгибатель мизинца, еще латеральнее - разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. Удерживатель сгибателей, или поперечная связка запястья (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции - латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей. В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей. идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани. Стенками пространства Пароны-Пирогова являются: — спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; — сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; — латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis; — медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; — вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата). Техника дренирования пространства Пирогова-Паро¬на. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следу¬ет избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вмес¬те с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное простран¬ство вводится корнцанг или прямой длинный кровооста¬навливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края про¬странства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом произ¬водится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лу¬чевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная пер¬форированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через простран¬ство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно при¬жимается мышцами предплечья. Пространство Пирогова-Парона промывается через дре¬наж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирова¬ния пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным, про¬зрачным. Операционные доступы заживают самостоятель¬но и не требуют наложения швов. . 60. Оперативные доступы к печени. Виды гемостатических швов, налагаемых на рану печени. 1. По краю реберной дуги: * доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю); * доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени); * доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени). 2. Продольные разрезы: * верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени). 3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей: * доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. 4. Поперечные разрезы. Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях. Требования, предъявляемые к швам на печень Надежная остановка кровотечения. 2. Прочность и отсутствие прорезывания. 3. Минимальное травмирование тканей. 4. Сопоставление краев раны без образования «мертвых» пространств. Техника выполнения краевого непрерывного шва по способу Кузнецова и Пенского Всю ткань печени по линиирезекции прошивают двойной нитьюП-образным (матрацным) швом, приэтом с каждой стороны нить незатягивают, а оставляют длинныепетли 2. После прошивания всейповерхности оставленные петли нитейрассекают: одну лигатуру светлую поверхней поверхности, другую темную– по нижней поверхности. Послетакого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур поверхней и нижней поверхности. 3. Концы П-образных швовпоочередно завязывают, при этом всяраневая поверхность лигируется.Благодаря этому вся печеночнаяткань оказывается стянутой рядомотдельных обкалывающих швов надкапсулой. “+” шва: вся ткань прошивается иперевязывается, все протоки и сосудыпопадают в лигатуру; “-” шва:путание швов при завязывании Шов Оппеля: 1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов незавязывают до наложенияследующего стежка 2. Следующий П-образный шовнакладывают так, чтобы захватитьчасть предыдущего стежка 3. Первый шов затягивают, второйоставляют не затянутым,накладывают третий шов и т.д. Шов Джордана: ткань печенипрошивают отдельными двойнымилигатурами; соседние нити сверхуи снизу связывают (один узелсверху, второй снизу) – получаетсяП-образный шов с двумя узлами Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глубоких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру. Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитонизированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом . Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени. Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой. Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают. Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью, двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы. Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити. Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем. что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего. 61. Топография локтевой области. Границы области: 1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости; 2. внизу - круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости. Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области. Передняя локтевая область 1. Кожа тонкая, подвижная. 2. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей. 3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует фут-ляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции. 4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную. * наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator. * медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis. * средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы. Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв. На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора. Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator. Задняя локтевая область 1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная. 2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani. 3. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.). Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens). 62. Топографо-анатомическое обоснование вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. Техника её выполнения. Возможные ошибки и осложнения. Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под пред—позвоночный апоневроз и последующим осложнением в виде болевого синдрома, который не прекращается в течение суток. При шейной вагосимпатической блокаде возможно повреждение сосудисто-нервного пучка 63. Аппендектомия. Методы обработки культи червеобразного отростка. Возможные ошибки и осложнения. Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка: 1. от верхушки (антеградный способ); 2. от основания (ретроградный способ). Техника удаления червеобразного отростка от верхушки. 1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера). 2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции; 3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда; 4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон; 5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки; 6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны. 7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану. 8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом. 9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. 10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка. 11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного. 12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля. 13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки. |