контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗЭтот вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов. Техника операции. Торакоабдоминальным разрезом в девятом—десятом межреберье послойно вскрывают брюшную и грудную полости. Измеряют давление в портальной системе и производят мобилизацию селезенки. Затем осторожно рассекают брюшину над селезеночными сосудами и выделяют селезеночную артерию, которую перевязывают и пересекают подальше от ворот селезенки. Обнажают селезеночную вену, отделяют ее от окружающей клетчатки и от хвоста поджелудочной железы. Мобилизованную вену пережимают двумя зажимами и вблизи ворот селезенки пересекают. Селезенку удаляют и в одной из вен портальной системы измеряют давление. Мобилизованную селезеночную вену прикрывают влажной салфеткой и приступают к выделению почечной вены. Для этого, оттянув книзу левую ободочную кривизну толстой кишки, рассекают околопочечную клетчатку, из которой выделяют сосудистую ножку левой почки. Почечную вену мобилизуют на протяжении 4—5 см и стенку ее пережимают окончатым зажимом, оставляя проходимой часть просвета вены. Выключенный участок почечной вены рассекают продольно на протяжении, соответствующем диаметру селезеночной вены, и орошают 50 % раствором гепарина. После этого селезеночную вену подводят к почечной вене и, промыв просвет ее гепарином, сшивают сначала задние, а затем передние стенки анастомоза непрерывным выворачивающим швом. Концы нитей швов связывают. Снимают зажим с селезеночной вены и проверяют герметичность анастомоза. При наличии кровотечения накладывают дополнительные узловые швы. Затем снимают зажим с почечной вены. Анастомоз можно наложить, применяя кольцо Донецкого. Методика наложения анастомоза такая же, как и при портакавальном анастомозе по типу конец в бок. Закончив наложение анастомоза, на жировую капсулу почки накладывают два—три узловых шва, оставляя анастомоз свободным. Большой сальник подводят к ложу селезенки и послойно зашивают рану грудной и брюшной стенок. 6. Непроникающие и проникающие раны свода черепа. Принципы первич- ной хирургической обработки. Черепно-мозговые повреждения делятся на открытые и закрытые. При закрытой черепно-мозговой травме (сдавление, ушиб, сотрясение головного мозга) не нарушается целость наружных покровов головы, т.е. сохраняется замкнутость внутричерепной полости и его оболочек Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушением целостности кожи и костей черепа. Она подразделяется на: а) непроникающие повреждения (отсутствует дефект твердой мозговой оболочки головного мозга), б) проникающие повреждения, при которых имеется дефект твердой мозговой оболочки головного мозга. Открытые черепно-мозговые травмы всегда грозят опаснейшими инфекционными осложнениями, и сами по себе служат показаниями к срочной операции. Вместе с тем при открытой черепно-мозговой травме может быть ушиб, сдавление или сотрясение головного мозга, которые проявляются соответствующими синдромами. В то же время ранение покровов черепа также рассматривается как открытое черепно-мозговое повреждение до того момента, пока целость костей черепа не будет установлена безусловно, что достигается путем рентгенологического исследования и ревизии раны при её хирургической обработке на операционном столе. Хирургической обработке подлежит каждая рана в области свода черепа, полученная в любые сроки после травмы, как при наличии, так и при отсутствии переломов, независимо от давности раны и её состояния. В зависимости от срока выполнения операции различаются три вида первичной хирургической обработки ран головы: ранняя – оперативное вмешательство производится в первые трое суток после ранения; отсроченная – операция выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы; поздняя – оперативные вмешательства производятся через 6 суток и более после ранения. Первичная хирургическая обработка (ПХО) производится следующим образом. По рентгенограмме черепа определяется наличие перелома черепа, уточняется область перелома костей и расположение костных и металлических осколков в ткани мозга. Рана иссекается овальным разрезом на расстоянии 0,5-1 см от её краев послойно. Чтобы избежать излишнего напряжения тканей после наложения швов, края раны при ПХО иногда не иссекаются. При отсутствии подозрения на перелом кости надкостница не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану. При необходимости ревизии целости кости это осуществляется без избыточного её обнажения, без вырезания «пятачков» из надкостницы, т.к. иначе возможен остеомиелит кости черепа. Если имеется перелом костей черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу до кости. В этом случае кость обрабатывается либо от центра к периферии, либо от периферии к центру. В первом случае осколки кости в центре удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой небольшими порциями, стремясь придать ране кости более или менее правильную форму, а края раны сделать ровными. При повреждении твердой мозговой оболочки между краями обработанной экономно её и краем кости должен остаться неповрежденный участок твердой мозговой оболочки шириной в 1 см. Крупные осколки, связанные надкостницей с основной частью кости, не удаляются, а только выравниваются. В тех случаях, когда твердая мозговая оболочка головного мозга не повреждена и под ней нет гематомы (мозг пульсирует), то она не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану, особенно если ПХО производится в ранние сроки. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается лишь при отсутствии её пульсации и синюшной окраске, при наличии признаков нарастающего сдавления головного мозга, свидетельствующих о развитии субдуральной или внутримозговой гематомы. Если имеется вдавление кости или повреждение сосудов, синусов, то кость обрабатывается от периферии к центру. При этом методе просверливаются одно или два фрезевых отверстия в здоровом отделе кости рядом с вдавлением, и отсюда ведется трепанация вокруг поврежденного участка кости, затем последний осторожно удаляют единым блоком. При обнаружении интракраниальной гематомы (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой) проводится её опорожнение и остановка кровотечения соответствующими методами. При повреждении твердой мозговой оболочки головного мозга края её иссекаются на протяжении 1-2 мм, после чего производится обработка раны мозга. Если отверстие в оболочке мозга небольшое, то оно расширяется радиальными разрезами в целях достаточного осмотра мозговой раны. Сначала удаляются костные отломки из поверхностных отделов мозговой раны, так называемая пробка, располагающаяся тотчас под дефектом твердой мозговой оболочки и препятствущая оттоку из раны мозга. Затем сгустки крови, детрит и инородные тела из расширенного с помощью шпателем раневого канала удаляются с помощью аспиратора с одновременным искусственным повышением внутричерепного давления, которое достигается натуживанием, покашливанием больного или сдавлением яремных вен. После этого мозговой канал промывается раствором риванола или теплым физиологическим раствором. При этом баллон с промывной жидкостью сдавливается мягко и равномерно. 7. Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи. Вскрытие флегмо- ны влагалища сосудисто-нервного пучка. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади. Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной костило места прикрепления этой мышцы к ключице 3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia cotli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 96, Г, Д). 4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. 5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей длины раны. 6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль внутренней поверхности m. sternocleidomastoideus вверх и кзади. 7. Приподняв с помощью крючка т. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis). 8. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища на всем протяжении раны. 9. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 10. При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних отделов spatium vasonervorum производят ревизию верхнего отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая корнцангом клетчатку вдоль fascia endocervicalis, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. thyrohyoideus, m. sternothyoideus), а затем и в верхний отдел переднего средостения. 11. Операцию заканчивают отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, что значительно улучшает условия дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудисто-нервного пучка в переднее средостение . 12. После гемостаза в spatium vasonervorum вводят трубчатый дренаж из эластичной пластмассы, который обеспечивает возможность осуществлять промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование. 13. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. 8. Топография клетчаточных пространств грудной стенки и полости. Их свя- зи с клетчаточными пространствами соседних областей. Клетчаточные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные (позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках грудкой клетки) и на передние и задние медиастинальные. Пристеночную клетчаткуназывают также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки. 1. Область верхних ребер и купола плевры - отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать плевру. 2. Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область. 3. Третья область - книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на грудной стенке. 4. Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а справа - и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком. Ретростернальное клетчаточное пространство- слой рыхлой клетчатки, отграниченный спереди - fasciaendothoracica, с боков - медиастинальными плеврами, сзади - продолжением листка шейной фасции (fasciaretrosternalis), подкрепленной с боков пучками, идущими от fasciaendothoracica. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы. Клетчатка ретростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи глубоким листком собственной фасции шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности грудины и хрящей I- II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка переходит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры, так называемые жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жировые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий. Большим постоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверхности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет. Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и заднего средостения. Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией; оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Предпозвоночная клетчаточная щель не является продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи. Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне II- III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции шеи, которая образует для них футляры. Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд. Экстраплевральная клетчатка с обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластинками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверхностям тел грудных позвонков, - плевро-вертебральными связками. 9.Топография фасций и клетчаточных пространств малого таза. Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков. Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию Мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу промежности и мышцу, поднимающую задний проход). Висцеральный листоктазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечно- пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка. Клетчаточные пространства малого таза Классификация: 1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпу- зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое. 2. Висцеральные:околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное. * Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. Пути распространения гноя: • в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника); • в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника); • в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов н нервов); • в паховый канал (по ходу семявыносящего протока). * Позадилобковое пространство • Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией. • Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. |