контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
|
лапароскопическая холецистэктомия (используется чаще всего), открытая холецистэктомия (старый метод, используется реже). Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения. Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники - открытая или лапароскопическая - и обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов.При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами клипируются (пережимаются) кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы - коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом.При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами - два диаметром 5 мм и два - 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других - лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм) то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни, и тогда он извлекается в спавшемся состоянии, либо инструментами незначительно (на 1-2 см) расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают. Существует также еще более косметичная методика - vикро-лапароскопия. При ней применяются инструменты и лапароскоп диаметром 2 мм и тогда на коже остаются точечные, практически незаметные рубцы, а пузырь извлекается через единственный 10 мм троакар, введенный через пупок. Рубец в пупке также практически незаметен. 126. Резекция суставов (показания, техника выполнения, инструментарий).Особенности резекции суставов у детей. Оперативное вмешательство предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Поэтому чаще после операции наступает сращение костных концов и возникает неподвижность сустава (анкилоз).Показания — огнестрельные ранения суставных концов костей, туберкулез сустава, гнойный артрит с поражением эпифизов.Обезболивание — наркоз, а также внутрикостная анестезия.С целью сохранения подвижности в суставе после удаления пораженных концов костей им придаются формы, повторяющие естественные. Между моделированными концами костей вновь создаваемого сустава прокладывают Мягкую ткань, взятую по соседству, в виде лоскутов на ножке или пересаженных свободно. Это препятствует срастанию костных концов. Вновь созданному суставу необходимо обеспечить покой на 2—3 недели, для чего конечность шинируют гипсовой повязкой, а затем приступают к лечебной гимнастике. При резекции сустава чаще идут на создание анкилоза. В этих случаях в месте резекции выполняют плоскостной опил костей. Опилы костей сводят друг с другом и закрепляют в выгодном для функции конечности положении. Резекцию сустава можно проводить без вскрытия его полости — внесуставная резекция В связи с тем что скелет ребенка растет, разрушение и повреждение ростковых зон может вести к приостановке роста соответствующего отдела скелета (укорочению конечности, стойкой деформации сустава) 127. Пупочное кольцо. Пупочный канал. Содержимое пупочного канала.Практическое значение этих образований. Принцип пластики пупочного кольца при пупочных грыжах (способы Мэйо, Лексера, Сапежко, Напалкова). Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены . В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. Пупочный канал — хороший ориентир при отыскивании пупочной вены. Пластика по Мейо при пупочных грыжах осуществляется только в случае поперечного рассечения. Швы накладываются в форме буквы “П”. Производится прошивание верхнего лоскута шелком вначале с внешней стороны в направлении внутрь с 1,5-сантиметровым отступом от края, потом при помощи этой же нитки по нижнему краю апоневроза делается стежок с наружной части внутрь и из внутренней части к наружной. При этом отступ должен составлять всего 0,5 см. На верхнем крае выходят на том же уровне. Требуется три таких шва: один располагается в центре, а два – по бокам. Во время завязывания нижний конец апоневроза перемещается под верхний, после чего производится его фиксация в виде дупликатуры. Подшивание свободного края верхнего лоскута к поверхности нижнего осуществляется посредством отдельных узловых швов (второй ряд). Пластика по методу Сапежко осуществляется в случае продольного рассечения околопупочного кольца. Ассистент оттягивает левый конец апоневроза на зажимах Кохера. Этот край прогибается таким образом, чтобы внутренняя поверхность оказалась максимально вывернутой. Хирург подтягивает к ней правый край (стараясь подвести как можно дальше) и осуществляет подшивание П-образными или отдельными узловыми шелковыми швами. Левый свободный край укладывается над правым и подшивается отдельными швами. Таким способом удается достичь апоневротического удвоения брюшной стенки. Операция по Лексеру в большинстве случаев проводится маленьким пациентам при небольших размерах выпячивания. Делается разрез популунной формы. Он окаймляет грыжевое выпячивание снизу. Пупок удаляется или сохраняется в зависимости от размеров грыжи: если опухоль небольшая, возможно сохранение пупка. Пупочное апоневротическое кольцо ушивают посредством шелкового кисетного шва, над которым накладываются узловые отдельные швы. Основными недостатками перечисленных методов являются: длительность восстановительного периода: в среднем физическая нагрузка ограничивается до 1 года; значительный риск повторного появления грыжи — до 20%. Если аутопластика применяется при размерах грыжи более 3 см, вероятность рецидива возрастает до 35-50%. 128. Топография бедренного треугольника и канала приводящих мышц. Техника пункции и обнажения бедренных сосудов. Бедренный треугольник, trigonum femorale.Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри – длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области , нежная, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. Sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходятбедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой.Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены. Обнажение бедренного нерва.Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — З см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви. Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Кожа в медиальной части этой области . В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В переднем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius. В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы. 129. Общая классификация ампутаций. Циркулярные ампутации. Разбор взаимоотношения сосудисто-нервных, мышечных образований в культе после ампутации плеча в средней трети. Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей. Классификация ампутаций: 1. первичные экстренные – выполняются в ближайшие сроки после а) ранения и травм по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области поражения б) глубоких обширных ожогов и отморожений IIIб и IV степеней 2. вторичные срочные – проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности и при явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного 3. поздние плановые – выполняются при диабетической гангрене, гангрене на почве облитерирующего эндартериита, тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий, неоперабельных злокачественных опухолях, хроническом остеомиелите и амилоидозе 4. повторные реампутации – выполняются при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования; в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации. 1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают: - гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования. - одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц. - двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость. - трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра. 130. Топография подключичной области Границы области: 1. верхняя – ключица; 2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); 3. медиальная – край грудины; 4. латеральная – передний край дельтовидной мышцы. Послойная топография 1. Кожа подключичной области тонкая, подвижная. 2. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. 3. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу. 4 Собственная фасция образует футляр для большой груд, ной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию. 5. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины (см. ниже) 131. Верхний этаж брюшной полости. Деление его на отделы. Сумки верхнего этажа. Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией. Границы: 1. сверху – диафрагма 2. снизу – пограничная линия 3. спереди – переднебоковая стенка 4. сзади – задняя стенка живота. Отделы: 1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины; 2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму — lig. phrenicolienale. Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия — vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. 132. Топография диафрагмы. Диафрагмальные грыжи Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным. Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены. Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную. 1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол. 2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. 3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер. Слабые места: 1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы; 2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы. В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие. Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии. Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы. 1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом; 2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы. При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики. |