контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
Вначале пациентом "занимаются" анестезиологи для погружения его в наркоз, обеспечения постоянного введения препаратов в вену, подключают его к мониторирующей аппаратуре.Далее анестезиолог вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку, которая подключается к наркозному аппарату, и по которой пациенту подается наркоз. Кроме того, наркоз может подаваться и внутривенно. Далее к работе приступают хирурги. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии - при этом проводится разрез грудины вдоль. После оценки визуально и на основе имеющихся ангиограмм, хирург решает в каком месте установить шунт. Берется кровеносный сосуд для шунта - большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная артерия или лучевая артерия. Для предупреждения тромбообразования вводится гепарин. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце. Далее хирург подшивает шунт к аорте и к участку коронарной артерии дальше от места сужения. После этого сердце "запускается" вновь, убирается раствор для кардиоплегии и канюли. Далее зашивается грудина. Пациент переводится в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. В реанимационном отделении пациент пробудет 1 день, после чего он переводится в обычную палату. Через 4-5 дней он выписывается. В месте оперативного вмешательства оставляются пластиковые трубочки для свободного оттока, а также контроля кровотечения в послеоперационном периоде. Примерно 5% пациентам в течение первых 24 часов требуется повторное вмешательство по поводу кровотечения. Установленные пластиковые трубки убираются. Эндотрахеальная трубка убирается вскоре после операции. Риск осложнений АКШТак как аортокоронарное шунтирование - это открытая операция на сердце, она не лишена риска некоторых осложнений. Чаще всего среди осложнений АКШ отмечаются: Кровотечение Нарушения ритма сердца Менее частые осложнения АКШ: Инфаркт миокарда, при отрыве тромба после операции, а также после раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения Несращение либо неполное сращение грудины Тромбоз глубоких вен голени ; Почечная недостаточность; Инфекционные осложнения в ране; Потеря памяти; Инсульт Постперфузионный синдром; Келоидные рубцы;Хроническая боль в области операции 120. Топография диафрагмы таза. Диафрагма таза состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — от сухожильной дуги (образована утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из трёх парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками. Наружная (нижняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), фасция Макалистера (McAlister), membrana urogenitalis inf. – покрывает m. transversus perinei profundus; имеет помимо уретрального отверстия еще и непарное отверсти для v. dorsalis penis и парные отверстия для a. dorsalis penis, расположенные спереди от уретры. . Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы: - M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежости (парная); начинается от ветвей лобковой и седалищной костей, направляется медиально до средней линии промежности; своим сухожилием соединяется с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны; участвует в образовании сухожильного центра промежности и укрепляет мочеполовую диафрагму; - M. sphincter urethrae – сфинктер мочеиспускательного канала (непарная) – мышца Гегенбаура (Gegenbaur 7. Внутренняя (верхняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), membrana urogenitalis sup. – имеет те же отверстия, что и нижняя фасция мочеполовой диафрагмы. Обе фасции Коллиса и, заключен-ная между ними глубокая поперечная мышца промежности, образуют собственномечеполовую диафрагму. Нижняя и верхняя мочеполовые фасции впереди срастаются и фиксируются к лобковым и седалищным костям и образуют поперечную связку промежности – lig. transversum perinei. . Нижняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis inf. . Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее часть – m. pubococcigeus) – крепится к копчику и лонным костям латеральнее симфиза, образуя этим “дефект” треугольной формы, через который идут сосуды полового члена и уретра; охватывает с боков простату и шейку мочевого пузыря. Верхняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis sup. – продолжение поперечной фасции живота. 121. Обнажение и перевязка подключичной артерии. Перечислить артерии, принимающие участие в коллатеральном кровообращении после её перевязки. Положение: лежа на животе, нога согнута слегка в коленном суставе. Разрез 10-12 см вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от срединной линии. Рассекают кожу, по зонду рассекают подколенную фасцию, далее выделяют сосуды. Поверхностно лежит n. tobialis, глубже v. poplitea под ней a. poplitea. Нерв оттягивают кнаружи, а вену кзади - кнаружи. Перевязку подколенной артерии производят ниже a. genes superia medialis et lateralis. Коллатеральное кровообращение осуществляется через rete articulatio genus. 122. Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении этих вен. Венесекция. Поверхностные вены нижней конечности. Тыльные пальцевые вены, vv. digitdles dorsdles pedis (рис. 76), выходят из венозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы, drcus venosus dorsdlis pedis. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены, vv. margindles medi-alis et laterdlis. Продолжением первой является большая подкожная вена ноги, а второй — малая подкожная вена ноги (рис. 77). На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые вены, vv. digitdles plantdres. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, vv. metatarsdles plantdres, которые впадают в подошвенную венозную дугу, drcus venosus plantaris. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Большая подкожная вена ноги, v. saphena mdgna (см. рис. 70, 76), начинается впереди медиальной лодыжки и, приняв вены с подошвы стопы, следует рядом с подкожным нервом по медиальной поверхности голени вверх, огибает сзади медиальный над-мыщелок бедра, пересекает портняжную мышцу и проходит по переднемедиальной поверхности бедра и подкожной щели (hiatus saphenus). Здесь вена огибает серповидный край, прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена ноги принимает многочисленные подкожные вены переднемедиальной поверхности голени и бедра, имеет много клапанов. Перед впадением ее в бедренную вену в нее впадают следующие вены: наружные половые вены, vv. pudendae externae; поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, v. circurnflexa Шаса superficialis, поверхностная надчревная вена, v. epigdstrica superficialis; dorsales superficidles penis (clitori-dis); передние мошоночные (губные) вены, vv. scrotales {labiates) anteriores. Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva, является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь из тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена следует вверх позади латеральной лодыжки, затем располагается в борозде между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы, проникает в подколенную ямку, где впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднела-теральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочисленные анастомозы с глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.Лечение варикозного расширения вен может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение варикозного расширения вен: компрессионные чулки + ходьба (мышечный насос!) ; венотоники (например, экстракт из конского каштана) ; в отечную фазу эластичные бинты, затем чулки (компрессионный класс II), возвышенное положение конечности Иньекционная склерозирующая терапия = склеротерапия по Sigg при варикозе в виде прутьев метлы, маленьких боковых венах, рецидиве: инъекции 1-2 мл воздуха (air block) и затем склерозирующего вещества (например, Endoxiskleror) непосредственно в варикозную вену, компрессионная повязка о местное склеивание и тромбоз ф закупорка варикозной вены, часто необходимы повторные инъекции. Важно! Ни в коем случае не вводить медикамент в глубокие или перфорантные вены! Оперативное лечение варикозного расширения вен: показания: первичный варикоз. При вторичном варикозе показано, только при достаточной проходимости глубоких вен (нормальная проба Пертеса и флебография) удаление вторичного варикоза ускоряет отток через глубокие вены и уменьшает таким образом опасность тромбоза важно перед операцией: в предоперационном периоде необходимо варикозный статус детально нарисовать на стоящем больном! (в положении лежа на операционном столе вены спадаются и становятся не видны). Венекция. вскрытие просвета вены с помощью надрезаХод операции. После анестезии кожу рассекают скальпелем по ходу вены на небольшом протяжении, а затем тупым путем анатомическими пинцетами выделяют участок вены. Под вену пинцетом или зажимом подводят две лигатуры из кетгута № 1-2. Одну из них на периферическом конце вены завязывают для прекращения тока крови, вторую же - на центральном участке вены не завязывают, а берут на зажим. На стенке вены между двумя лигатурами ножницами делают косой надрез и через него вводят в просвет вены хлорвиниловый катетер с канюлей, который присоединяют к системе для переливания крови и других растворов. Катетер фиксируют в вене второй (незавязанной) лигатурой. Кожные края раны зашивают выше и ниже катетера. Накладывают асептическую повязку. 123. Классификация и оперативное лечение парапроктитов и прямокишечных свищей Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки (в иностранной литературе часто именуется криптогландулярным абсцессом, так как в 90% случаев развитие процесса связано с изначальным инфицированием протоков анальных желез, открывающихся в крипты). 1. Классификация парапроктитов: 1) по этиологическому признаку n неспецифический (банальный, или обычный, или “вульгарный”) парапроктит. В посеве обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой – в 98% всех наблюдений; n специфический (туберкулезный – 0,5%; актиномикотический – казуистика; сифилитический – редкие случаи); n посттравматический – 1%; n анаэробные клостридиальные и гнилостные парапроктиты (встречаются редко); 2) по активности воспалительного процесса n острый парапроктит; n хронический парапроктит. Классификация параректальных свищей: n по наличию внутреннего и наружного отверстий – полный и неполный (внутренний или наружный); n по расположению внутреннего отверстия свища – передний, задний, боковой; n по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: ? интрасфинктерный (подкожный, подкожно-подслизистый) – 25-35%; ? транс(чрес)сфинктерный – 40-45%; ? экстрасфинктерный (может быть ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный) – 15-25%; n по степени сложности свища – простой и сложный. Прямокишечные свищи подразделяются на несколько видов. Они могут быть полными, неполными и внутренними. У полных свищей всегда есть два отверстия – внутреннее, расположенное в анальной крипте и открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом. Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула – это временное явление, всего лишь стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу. При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки. По расположению свищевого хода относительно наружного прямокишечного сфинктера свищи делят на внутрисфинктерные, внесфинктерные и чрезсфинктерные. Лечение острого парапроктита только оперативное Основные принципы операции: 1. Вскрытие и дренирование гнойника. 2. Ликвидация его внутреннего отверствия, через которое гнойная параректальная полость сообщается с прямой кишкой ( рассечение свищевого хода в просвет прямой кишки , лигатурный способ ). При парапроктите, вызванном гнойной анаэробной инфекцией, когда заболевание проявляется в виде газовой флегмоны клетчатки таза,гангренозного, гнилостного парапроктита, анаэробного сепсиса на почве парапроктита – поиск внутреннего отверствия проводить необязательно, а иногда и невозможно. Смертность при данных формах парапроктита (при условии активного и адекватного лечения) = 50%. Единственный эффективный метод борьбы с прямокишечными свищами – это операция, а вот какую технику выбрать, будет зависеть от нескольких моментов: от типа свища по отношению к наружному жому прямой кишки от наличия рубцов по ходу свищевого канала, вокруг входного отверстия и в стенке прямой кишки от воспалительных изменений параректальной клетчатки, наличия в ней гнойников и инфильтратов Существует несколько методик операции, но в основе всех их лежит иссечение свища прямой кишки. При необходимости в предоперационном периоде проводится интенсивная антибиотикотерапия для устранения воспалительных инфильтратов в параректальной клетчатке. Не стоит тратить время на лечение свища прямой кишки народными средствами, поскольку это принесёт лишь временное облегчение, не решив проблему кардинально. 124. Слабые места переднебоковой стенки живота. Топография пахового канала. Способы пластики передней стенки пахового канала. «Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о котором сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени. Шов Кимбаровского. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини. Это клинический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладываются глубокие швы: 1) между краями прямой мышцы и её влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединённым сухожилием, а также верхним краем рассечённой фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. 125. Операции на желчном пузыре. Техника выполнения холецистэктомии (показания, возможные осложнения, инструментарий). Удаление желчного пузыря называется холецистэктомией. Основными являются 2 вида операции: |