контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей

• Название: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
• Анкор: контрольная по топке
• Дата: 17.04.2023
• Размер: 473.18 Kb.
• Имя файла: топка вопросы.docx
• Тип: Документы; #1068337
• страница: 18 из 21

Верхняя трахеостомия

Техника:

1. вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

2. рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

3. рассечение внутришейной фасции;

4. отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

5. фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

6. вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

7. введение трубки в трахею, проверка проходимости;

8. плотное ушивание фасции вокруг трубки;

9. редкие швы на кожу;

10. фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки.Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

2. тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

3. рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

4. перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

5. рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

6. дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества.Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.


Осложнения трахеостомии:

1. кровотечение при повреждении сосудов;

2. развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3. неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4. ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5. при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6. несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

7. остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

109. Топография медиального лодыжкового канала. Значение лодыжкового канала в распространении гнойных процессов на стопе и голени.

Фасция и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы.

Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к борозде на задней поверхности медиальной лодыжки.

Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава. Переходя на подошву, оно перекрещивается (под retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor digitorum longus таким образом, что на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца. Кзади от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m. abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней болыпеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии, аа. plantares medialis et lateralis.

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового канала.

1. Через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы.

2. В глубокое пространство заднего ложа голени.

110. Топография тонкой кишки. Показания и техника выполнения резекции кишки.

Отделы тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;

2. тощая кишка;

3. подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и

2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;

4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.

Резекция тонкой кишки

Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.

Основные этапы операции

1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.

2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).

Основные правила резекции:

1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;

2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Техника выполнения:

* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

Характеристика анастомоза

* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;

* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;

* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.

Характеристика анастомоза:

* отсутствие сужения по линии швов;

* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;

* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.

3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

* продольное вскрытие просвета толстой кишки;

* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего ?нва.

111. Оперативные методы хирургического лечения гнойных плевритов (показания, технические осложнения, инструментарий).

Лечение гнойных плевритов может быть консервативным и оперативным. При консервативном методе лечения гной удаляют посредством пункции и вводят в плевральную полость лекарственные вещества (пенициллин, стрептомицин и др.). При отсутствии успеха от консервативных методов лечения для удаления гноя приходится прибегать к операции — торакотомии, которую производят с резекцией или без резекции ребра. Во время операции для оттока гноя в полость плевры, в область расположения гнойника, вводят резиновую трубку до 1 ом в диаметре, обшивают ее мягкими тканями в области раны и фиксируют к коже. Периферический конец трубки присоединяют к сифонной системе, состоящей из двух бутылей. Система бутылей может быть заменена подводным вентильным клапаном. Для этого на периферический конец дренажной трубки надевают и привязывают отрезанный от тонкой резиновой перчатки палец с разрезом на кончике. Конец дренажа вместе с резиновым пальцем опускают в воду. При положительном давлении в плевральной полости гной свободно вытекает по дренажу в сосуд с водой, при отрицательном давлении вентиль спадается и препятствует подъему воды кверху.

Методы хирургического лечения гнойного распада плевры:

• 
  декортикация лёгкого;
  
• 
  плеврэктомия – удаление разрушенных остатков плевры;
  
• 
  удаление поражённой ткани лёгкого вместе с оболочкой – резекция лёгкого;
  
• 
  торакопластика.
  

Декортикация лёгкого

Операция декортикации – удаление плотных рубцов плевры, препятствующих расправлению лёгкого.

Показаниями к операции декортикации лёгкого являются:

• 
  ригидный панцирный плеврит;
  
• 
  хронический гнойный плеврит с бронхиальным свищом или без него;
  
• 
  последствия кровоизлияния в полость плевры.
  

Противопоказанием к операции является наличие активного туберкулёза. Операцию декортикации при хроническом гнойном плеврите сочетают с плеврэктомией – удалением пристеночного листка плевры, как наружной стенки гнойной полости. Также декортикация может дополняться резекцией части лёгкого – частичным удалением поражённой лёгочной паренхимы. Хорошие результаты после операции декортикации наблюдают у большинства больных хроническим гнойным плевритом.

Плеврэктомия

Операция плеврэктомии – удаление пристеночного листка плевры изнутри грудной клетки. Цель вмешательства − полное заращение полости плевры. Показанием для плеврэктомии является длительное упорное течение гнойного плеврита. Удаление стенок гнойного очага обычно дополняется декортикацией лёгкого.

Торакопластика

Операция торакопластики – оперативное вмешательство, при котором часть рёбер удаляют, обеспечивая западение грудной стенки. Целью операции также является заращение хронического очага гнойного воспаления плевральной полости.

Методы торакопластики бывают 2-х видов.

При интраплевральной торакопластике гнойная полость вскрывается путём полного иссечения рёбер вместе с межрёберными промежутками и пристеночными плевральными рубцами.

При экстраплевральной торакопластике проводят поднадкостничную резекцию рёбер. Плевральная полость не вскрывается, а западающая грудная стенка обеспечивает поджатие лёгкого и спадение лёгочной ткани.

Торакопластику выполняют при упорном хроническом течении болезни, если невозможно сделать декортикацию и плеврэктомию. Это могут быть случаи выраженного рубцового перерождения лёгкого, невозможность его расправления, стойкие очаги гнойного воспаления плевры.
112. Топография легкого. Операции на легких (Пульмонэктомия, лобэктомия,сегментэктомия).

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.

В перикарде различают слои:

1. наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

• париетальная пластинка;

• висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;

3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее распространенный вид операции на Л. Показания: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс Л., опухоли, кисты Л., туберкулез.Удаление верхних (рис. 48) и средней долей правого Л. удобнее производить из передне-бокового доступа, нижних долей — из заднебокового (рис. 49). Техника операции: после вскрытия плевральной полости и выделения доли из сращений приступают к раздельной обработке элементов ее корня — сосудов и бронха.

Сосуды корня должны быть выделены наименее травматично. Каждый сосуд перевязывают тремя лигатурами; центральная лигатура не должна проникать в сосуд, вторая, центральная, лигатура должна быть прошивной. Культю бронха оставляют максимально короткой. Ее ушивают либо механическим ушивателем бронха (УКБ-25) танталовыми скрепками, либо П-образными и узловатыми швами. Культя бронха плевризируется. После удаления доли обязательно расправление оставшихся долей путем подачи кислорода в бронхи под повышенным давлением. Плевральную полость дренируют дренажем, проведенным через VIII межреберье (при удалении нижних долей), либо двумя дренажами, проведенными один через IV межреберье, другой — через VIII межреберье (при удалении верхних долей). В дальнейшем особое внимание снова следует уделить расправлению долей легких. Для этого назначают активную дыхательную гимнастику (с раздуванием резинового баллона), производят непрерывное удаление из плевры воздуха и экссудата при помощи дренажей, оставленных в плевре.Осложнения: пневмония, бронхиальный свищ, эмпиема плевры.

Сегментэктомия (сегментарная резекция) — удаление сегмента легкого. Анатомические исследования показали, что сегмент является самостоятельной бронхо-сосудистой единицей, поэтому возможно его удаление. Показаниями к удалению служат изолированные сегментарные каверны, ограниченное туберкулезное поражение, ограниченные нагноительные процессы, доброкачественные опухоли, киста легкого. И. С. Колесников для удаления любого сегмента рекомендует передне-боковой доступ, Н. И. Герасименко — боковой и заднебоковой доступы для удаления верхушечных сегментов верхней доли, верхнего сегмента нижней доли и базальных сегментов.Вначале выделяют, перевязывают и пересекают сегментарную артерию, затем центральную вену, а затем бронх, (рис. 55). Отделение сегмента от остальных участков легкого рекомендуется производить в последнюю очередь. Ориентирами при отделении сегмента служат межсегментарная плоскость и ателектазированная ткань удаляемого сегмента.

Выделение сегмента от корня к периферии следует считать правилом.После удаления сегмента ткань легкого раздувают. Если из поврежденной доли выделяются лишь единичные пузырьки воздуха, никаких мер предпринимать не следует. При большом поступлении воздуха из легочной ткани ее ушивают узловатыми швами. Плевральную полость ушивают, оставляя один или два дренажа в зависимости от локализации удаленного сегмента. Обязателен рентгенологический контроль за состоянием Л., пока больной на операционном столе (после зашивания грудной раны).В послеоперационном периоде необходима активная аспирация содержимого из плевры в течение 24— 48 часов  для расправления легкого. Больной нуждается в активной дыхательной гимнастике и антибактериальной терапии, которая имеет особенно важное значение при туберкулезе Л.

Пневмонэктомия (синоним пульмонэктомия) — операция удаления легкого. Показана при хроническом нагноительном процессе с поражением всего легкого, одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе (так называемом разрушенном легком), злокачественных новообразованиях, множественных кистах, обширных бронхоэктазах, а также при профузных легочных кровотечениях и ранениях с обширным повреждением паренхимы легкого.Пневмонэктомию производят под эндотрахеальным наркозом. Подготовка к операции — см. Предоперационный период. Операционную рану грудной стенки зашивают наглухо с введением дренажа в плевральную полость.В ближайшие 2—3 дня после операции необходимо постоянное наблюдение за состоянием больного, регулярное измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, температуры тела, диуреза, определение характера и количества отделяемого по дренажу. В первые сутки больной находится в горизонтальном положении, со вторых суток головной конец кровати приподнимают.В послеоперационном периоде проводят кислородную терапию (через носовые катетеры), переливание крови, вводят антибиотики (стрептомицин, пенициллин и др.), обезболивающие (2% раствор омнопона 1 — 2 мл 3—4 раза в день) и сердечно-сосудистые средства (кордиамин, камфору, эфедрин и др.). Рекомендуется легкая пища, богатая белками и витаминами. Дренаж удаляют через несколько дней после операции.При гладком послеоперационном течении примерно через год после пневмонэктомии наступает состояние сравнительной компенсации с восстановлениемтрудоспособности больного.

113. Гастроэнтеростомия. Техника выполнения межкишечного анастомоза по Брауну. Понятие о порочном круге движения пищевых масс при гастроэнтеростомии.

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Формируют межкишечный анастомоз при резекции желудка по Брауну. В начальном отделе тощей кишки визуализируют три спазмированных участка через 10-15 минут после внутривенного введения 0,5 мл 0,1% раствора морфина гидрохлорида и при наложении межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от первого и второго спазмированных участков. Разрез на стенке отводящей кишки выполняют в зоне третьего спазмированного участка. Способ обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка, профилактику постгастрорезекционных синдромов.

Задачей изобретения является создание условий для порционно-ритмичной эвакуации из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в тощую кишку, профилактика постгастрорезекционных синдромов.

Поставленная задача достигается тем, что при создании межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от спазмированных первого и второго сфинктеров тощей кишки, а разрез на стенке отводящей тощей кишки выполняют в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера тощей кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят желудок и толстую кишку в рану. После этого мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в объеме 2/3 органа и затем выполняют его резекцию с использованием стандартных приемов. Затем культю двенадцатиперстной кишки закрывают одним из известных способов (по Русанову, Юдину и др.). Далее для соединения оставшейся культи желудка с тощей кишкой последнюю берут на расстоянии не менее 20-30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

После этого приступают к наложению желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Для лучшей визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки внутривенно вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида. После этого через 10-15 минут по спазмированным участкам в тощей кишке определяют первый, второй и третий, стойко спазмированные сфинктеры тощей кишки, которые располагаются на расстоянии 15-20 см друг от друга.

После этого накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами стандартным способом между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого определяют линию межкишечного анастомоза таким образом, чтобы она располагалась на равноудаленном расстоянии между первым и вторым спазмированным сфинктерами на приводящей петле и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки.

После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов Ламбера (задний ряд швов). Затем на стенке приводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2-3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке отводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез 2-3 см и вскрывают ее просвет, полностью пересекая третий стойко спазмированный сфинктер на всем протяжении. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.

Операцию заканчивают обязательным оставлением трубки - дренажа, подведенной к культе двенадцатиперстной кишки. Дренаж выводят через отдельный прокол брюшной стенки в правой подреберной области.

Расположение анастомоза между спазмированными первым и вторым сфинктерами на приводящей петле тощей кишки и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки улучшает его функциональные свойства и эвакуацию из двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Формирование межкишечного анастомоза в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера с его полным пересечением устраняет препятствие для продвижения пищи, ликвидирует еюностаз. Это является профилактикой расширения гастроэнероанастомоза, что обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тощей кишки.
114. Общие правила вскрытия и дренирования гнойников. Особенности лечения и вскрытия постинъекционных абсцессов и флегмон ягодичной области.

Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений [5].

Хирург всегда следует трем принципам:

• полное иссечение всех некротических тканей;

• широкое дренирование;

• тщательный гемостаз [5].

О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным [6, 7]. Перед операцией необходимо провести инфузионную терапию и стабилизировать гемодинамику. Все некротизированные ткани следует удалить хирургически [6, 7]. Как только состояние больного позволяет провести общую анестезию, проводится полная некрэктомия, которая предотвращает возникновение септического состояния и позволяет ликвидировать его [6, 7].

Наиболее эффективным методом лечения являются некрэктомия и применение первичного шва, ферментативного некролиза с вакуумной аспирацией раневого отделяемого через дренажи. 

Этот метод позволяет обеспечить заживление первичным натяжением у 2/3 больных. Проточно-промывной метод дренирования дает хорошие результаты у 90 % больных. Сроки полного заживления ран по сравнению со сроками заживления при открытом ведении сокращаются в 3 раза, при вторичных швах — в 2 раза. Открытое лечение приводит к вторичному инфицированию ран у каждого 3-го больного, причем в процессе лечения ран под повязкой высеваемость стафилококков уменьшается, а синегнойных палочек — возрастает. Проточно-промывное дренирование с использованием протеолитических ферментов, гипохлорита натрия служит профилактикой вторичного инфицирования. Местное лечение ран проводят на фоне общей терапии (детоксикационная терапия, лечение основного заболевания). 

Длительное и недостаточно эффективное лечение инфильтратов консервативными методами приводит к развитию тяжелых осложнений — возникновению обширных флегмон с гнойными затеками, сепсису и другим осложнениям. 

При возникновении воспалительного инфильтрата необходимо прекратить введение лекарственных веществ в эту область и провести комплекс лечебных мероприятий. Своевременное применение физиотерапевтических процедур [диадинамические токи (ДДТ), электрофорез лекарственных препаратов (гамма-глобулин, протеолитические ферменты)] чаще всего ведет к рассасыванию инфильтрата. 

Если после 3-4 сеансов физиотерапии боль не исчезает, инфильтрат не уменьшается, при УЗИ определяют жидкостное образование, показано оперативное лечение — иссечение инфильтрата с наложением первичного шва и дренирование раны или вскрытие гнойника. 

Пункционное лечение постинъекционных гнойных осложнений ягодичной области малоэффективно и связано с большим процентом осложнений, к которым относят образование обширных флегмон, гнойных затеков, формирование хронического абсцесса ягодичной области. 

Основные меры профилактики постинъекционных флегмон: соблюдение правил асептики во время инъекций, назначение гипертонических растворов лечебных препаратов строго по показаниям, применение иглы достаточной длины с острым срезом. К сожалению, методике и определению места внутримышечной инъекции часто не придают должного значения. 

115. Топография фасциальных футляров и сосудисто-нервных пучков голени.Доступы к передней и задней большеберцовым артериям.

Фасции свободной нижней конечности. Различают поверхностную и собственную фасции нижней конечности.

Поверхностная (подкожная) фасция хорошо выражена, тесно связана с кожей и рыхло — с собственной фасцией. Между кожей и поверхностной фасцией расположена подкожная жировая клетчатка и подкожные вены.

Собственная фасция в виде плотного футляра окружает отдельные мышцы или группы мышц и именуется в соответствии с областями.

1. Собственная фасция бедра окружает мышцы бедра со всех сторон, она называется широкой фасцией, fascia lata. На латеральной стороне бедра по строению она напоминает апоневроз и образует подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Он выполняет роль сухожилия для напрягателя широкой фасции.

Ниже медиального конца паховой связки собственная фасция имеет отверстие овальной формы, получившее название подкожной щели, hiatus saphenus. Через него проходит большая подкожная вена к месту впадения в бедренную (рис. 6.31). Край, ограничивающий отверстие, имеет полукруглые очертания и носит название серповидного края. В нем различают верхний рог, который прикрепляется к паховой связке, и нижний рог, проходящий под большой подкожной веной. При образовании бедренных грыж подкожная щель является наружным отверстием бедренного канала.

Широкая фасция образует три межмышечных перегородки, разделяющих группы мышц бедра. Они формируют четыре фиброзных и три костно-фиброзных футляра (фиброзные футляры для портняжной и тонкой мышц, напрягателя широкой фасции и сосудистонервного пучка; костно-фиброзные для четырехглавой мышцы бедра, приводящих мышц и мышц задней группы).

2. Собственная фасция голени образует переднюю и заднюю меж- мышечные перегородки, которые вместе с костями голени и межкостной мембраной разделяют мышцы на три группы. При этом сзади она подразделяется на две пластинки, соответственно разграничивая сгибатели на два слоя. В результате для поверхностных мышц задней группы формируется фиброзный футляр, а для мышц передней, латеральной и глубокого слоя задней группы — отдельные костно-фиброзные футляры.

 

На уровне лодыжек фасция голени утолщается и образует удер- живатели сухожилий мышц-сгибателей, разгибателей и малоберцовых мышц. Под ними расположены каналы для сухожилий мышц голени и сосудисто-нервных пучков.


3. Собственная фасция стопы устроена аналогично фасциям кисти. На подошве она срастается с поверхностной фасцией, утолщается и образует подошвенный апоневроз.

Сосудисто-нервный пучок, состоящий из передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва, проецируется по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедра.

Малая подкожная вена и медиальный икроножный нерв проецируются по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

Разрез длиной 10—12 см производят по проекционной линии, проведенной от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. По рассечении кожи и подкожной клетчатки по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Край икроножной мышцы с продольным направлением волокон оттягивают тупым крючком кзади). Скальпелем от большеберцовой кости отсекают волокна камбаловидной мышцы (m. soleus). Рану расширяют крючками. В ране видны задняя большеберцовая артерия с сопровождающими венами и болыпеберцовый нерв, лежащий кнаружи.

116. Операции на желудке. Понятие о пилоропластике. Показания. Техника операции. Возможные ошибки и осложнения.
В настоящее время производятся три вида хирургических вмешательств при заболеваниях желудка, выполняемых в различных модификациях: резекция желудка, гастроэнтеростомия, ваготомия.
Пилоропластика - операция по исправлению сужения пилорического сфинктера. Пилорус (привратник желудка) - мышечная область, которая образует канал между желудком и кишечником. Как правило, пища легко проходит из желудка в кишечник через сфинктер.