контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишкиАнестезия — спинномозговая или эндотрахеальный эфирный наркоз. Положение больного на операционном столе должно быть горизонтальным с наклоном головного конца стола книзу (положение Тренделенбурга). Производится нижне-срединный разрез от пупка до лобка и ревизия органов брюшной полости. Отдаленные метастазы в печень, забрюшинные лимфатические узлы по ходу аорты выше места отхождения нижней брыжеечной артерии, прорастание опухоли в мочевой пузырь и крестец являются противопоказанием к выполнению радикальной операции. Наличие метастатических лимфатических узлов, по ходу верхней геморроидальной и нижней брыжеечной артерии, прорастание тела матки, придатков и ограниченного участка мочевого пузыря не являются противопоказаниями к выполнению операции при лечении рака прямой кишки. Последняя в этом случае носит комбинированный характер, то есть кишка удаляется единым блоком вместе с маткой, придатками или ограниченным участком стенки мочевого пузыря. После тщательной ревизии петли тонкого кишечника отодвигаются кверху большими марлевыми салфетками или полотенцами. Сигмовидная кишка выводится в рану, и рассекаются париетальные листки брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки. Последняя тупо выделяется до уровня перехода нижней брыжеечной артерии в верхнюю геморроидальную. Прямая кишка также тупо отделяется от передней поверхности крестца до уровня мышц тазового дна. Таким же образом мобилизуется кишка и с боков с той лишь разницей, что боковые тазово-прямокишечные связки должны быть пересечены между зажимами и лигированы, так как в толще их проходят средние геморроидальные артерии. Отделяя кишку с боков и спереди, необходимо иметь в поле зрения мочеточники, чтобы избежать их повреждения. После отделения кишки перевязывается средняя геморроидальная и средняя крестцовая артерии. После осуществления полной мобилизации кишки в тазовую полость с целью гемостаза вводятся марлевые салфетки. Кишка пересекается между двумя зажимами не менее чем на 15 см выше верхнего края опухоли. Дистальный ее конец перевязывается лигатурой с погружением культи в кисетный шов. В последующем этот отрезок кишки погружается в полость малого таза. Брюшина над ним ушивается наглухо непрерывным кетгутовым швом. Проксимальный отрезок кишки выводится в левую подвздошную область через косой разрез, произведенный на уровне верхней гребешковой кости, отступя от нее на 4—5 см медиальнее. При этом париетальный листок брюшины передней брюшной стенки соединяется узловатыми швами с кожей с тем, чтобы изолировать жировую клетчатку и достигнуть однородности соприкасающихся тканей. Кишка фиксируется в этом разрезе 4—6 швами и перевязывается лигатурой. После введения антибиотиков брюшная полость зашивается послойно наглухо. 69. Оперативные доступы к костям. Общие принципы экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза. Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией. Выделяют следующие виды остеосинтеза: 1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез); 2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают: * антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома); * ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении). Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома. В зависимости от возможной локализации переломов, нами отработаны оперативные доступы. I. В области плеча; а) К проксимальному эпифизу плечевой кости. Делали дугообразный краниолатеральный разрез кожи, фасции от нижней трети ости лопатки до верхней части плечевой кости. Акро-миальную.часть дельтовидной мьщщы раздвигали каудально, чтобы выделить сухожилия заостной и малой круглой мышц. Изолировали сухожилие заостной мышцы, рассекали его вблизи прикрепления к плечевой кости и скрывали суставную капсулу по кривой линии головки плечевой кости. б) К диафизу плечевой кости. Доступ осуществляли с латеральной стороны плеча и техника зависела от локализации перелома в проксимальной средней или дис-тальной частях диафиза: . - проксимо-латеральяай доступ к проксимальной части диафи-за плечевой кости выполняли разрезом кожи, фасции от большого латерального бугорка по краниальному краю плечевой кости до ее средней части, на 2-3 см ниже зоны возможного излома; тупым путем раздвигали плечеголовную мышцу кракиально и поднадкостнично отделяли акро-миальну» часть дельтовидной мышцы от се лопаточной и начальной частей латеральной головки трехглавой мышцы плеча; - дасто-латеральный доступ к дистальной части диафиза плечевой кости осуществляли разрезом кожи, фасция от середины плеча ниже дельтовидного рельефа до латерального надмыщелка (локтевого сустава^ отделяли плечеголовную мышцу и дистальную часть поверхностной грудной мшцы от их прикрепления к плечевой кости, раздвигая их кранкально; тупым путем отпрепаровывали плечевую мышцу и раздвигали ее каудально или кранкально вместе с лучевым нервом и лате-ральной головкой трехглавой мышцы плеча. в) К дистальному эпирязу плечегой кости: -' латеральный доступ - дугообразный разрез кожи, фасция по оси конечности; далее отделяли лучевой разгибатель запястья от латеральной головки трехглавой мышцы плеча, последнюю раздвигали кверху; по ходу мышечных еолокон расслаивали плечевую мышцу, отделяли локтезуэ мышцу от надмыщелка и надблокового гребня, обнажая зону перелома; - медиальный доступ выполняли разрезом кожи по оси конечности между серединой плеча я предплечья; после рассечения подкожной фасция изолировали локтевой нерв и тщательно выделяли сосудисто-нервный пучзк (плечевая-артерия, вена и срединный нерв), расположенный кзади двуглавой мышцы плеча; доступ к дисталыюй части диафиза плечевой кости расположен между нижней частью медиальной головка трехглавой и двуглавой мышцами плеча. 2, В области предплечья. а) К проксимальной головке и верхней части диафиза лучевой кости. Разрез кожи выполняли на латеральной сторона'конечности от латерального надмыщелка плечевой кости, следуя по ее краниальной поверхности до верхней четверти кости. После рассечения фасции предплечья по межмышечной перегородке, тупым путем отделяли лучевой разгибатель запястья от общего разгибателя пальцев, выделяя глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит под супинатор, и рассекали сухожилие общего разгибателя и плечелучевую связку вблизи их прикрепления к надмыщелку. б) К диафизу лучевой кости. Разрез кожи и фасции предплечья выполняли на кранио-меди-альной стороне конечности по межмышечной перегородке между круглым пронатором и лучевым разгибателем запястья, выделяя срединный сосудисто-нервный пучок (срединные артерия, вена и нерв), лимфатический коллектор. Для обнажения кости отслаивали лучевую головку глубокого сгибателя пальцев и квадратный пронатор от самой кости. в) К дистальной трети диараза лучевой кости. Разрез коки выполняли на дорсолатеральной стороже предплечья параллельно общему направлению лучевой кости от ее нижней половины до запястного сустава. После рассечения фасции, ветвя . поверхностной артерии, лучевого нерва и добавочную вену раздвигали медиально и для обнажения диафиза отделяли сухожилия лучевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и длинного абдуктора большого пальца от костей предплечья. 70. Клетчаточные пространства свода черепа и их практическое значение.Особенности первичной хирургической обработки ран в этой области. На голове имеются ряд клетчаточных пространств, имеющих практическое значение в возникновении и распространении гнойных процессов – флегмон, которые по тяжести течения и опасности для жизни занимают важное место в гнойной хирургии. 1. на своде черепа: а) подкожное простраство, разделённое на отдельные ячейки сухожильными перемычками, препятствующими распространению в этом слое крови и гноя, б) подапоневротическое пространство – заполнено рыхлой соединительной тканью, тянется от надглазничного края до верхней выйной линии, в) поднадкостничное пространство – ограничено пределами одной кости, т.к. надкостница плотно срастется с костью в области швов. В височной области имеются 3 пространства: а) подапонеротическое. Содержит вены височной мышцы. Сюда проникает височный отросток жирового комка щеки, б) межапоневротическое – содержит клетчатку, где проходят средние височные артерия и вена, в) глубокое височное пространство – содержит глубокие височные артерии, вены и нервы. Лобно-теменно-затылочная область Над сухожильным шлемом, на всем протяжении между ним и кожей головы, располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки, разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шЛема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Артерии, располагающиеся в глубоком слое подкожной клетчатки, тесно связаны с сухожильным шлемом и с идущими от него фиброзными перемычками. Адвентиция сосудов сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артериальных сосудов ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других местах при самопроизвольной остановке кровотечения. Вместе с тем наличие многочисленных фиброзных перемычек в подкожной клетчатке свода черепа способствует резкому ограничению подкожных гематом. Иодапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигает толщины до 2—3 мм и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая рыхлая клетчатка заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по указанным выше границам лобно-теменно-затылочной области. Гематомы в этом слое могут иметь широкое распространение в тех же пределах. Поднадкостничиая клетчатка в отличие от подапоневротической строго ограничена пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с областью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных черепных костей слой поднадкост-иичной клетчатки достигает толщины до 0,5—1 мм, благодаря чему надкостница легко отделяется от наружной поверхности костей. Гематомы, локализующиеся в поднадкостничной клетчатке, несмотря на то что они ограничены пределами одной черепной кости, представ ляют большую опасность, так как нарушают кровоснабжение этой кости и ведут ее к некрозу. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие, как известно, вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами. Височная область содержит три клетчаточных пространства: межапоневротическое, подапоневротическое и глубокое. Межапоневротическая клетчатка заключена между листками височной фасции и скуловой дугой. Щель эта замкнута слиянием листков височной фасции, скуловой дугой и скуловой костью. Подапоневротическая клетчатка выполняет промежуток между апоневрозом и височной мышцей. Вверху пространство замкнуто сращением мышцы и апоневроза, внизу и впереди оно открыто и сообщается с клетчаткой глубокой области лица. Имеются связи подапоневротического пространства с жировым телом (Биша) щеки, поджевательным клетчаточным пространством. Глубокий слой клетчатки (костно-мышечная клетчаточная щель) височной области расположен между височной мышцей и костью. Вверху пространство ограничено прикреплением височной мышцы к надкостнице, внизу переходит в височно-крыловидное пространсство глубокой области лица. В межапоневротической клетчатке височной области могут возникать воспалительные процессы в результате перехода их со скуловой кости при остеомиелите. Эти процессы имеют ограниченный характер и встречаются редко. Большое практическое значение имеют воспалительные процессы в подапоневротическом и глубоком клетчаточных пространствах височной области, которые тесно связаны с клетчаточными пространствами лица. Сюда могут распространяться околочелюстные абсцессы зубного происхождения. В области лица выделяют восемь клетчаточных пространств. 1. Жевательно-нижнечелюстная щель (поджевательное пространство) определяется в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. Внизу щель замкнута прикреплением мышцы и поверхностного листка собственной фасции лица к нижнему краю челюсти, вверху – переходит в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области. 2. Ложе околоушной железы образовано расщеплением ее фасции. Фасция покрывает железу в виде плотной капсулы за исключением участков ее, прилежащих к глотке (глубокая часть) и наружному слуховому проходу. Внутренняя поверхность фасциальной капсулы представляется блестящей и от нее в паренхиму отходят междолевые соединительнотканные перегородки (отроги). 3. Височно-крыловидное пространство ограничено снаружи височной мышцей, изнутри – латеральной крыловидной мышцей. Клетчатка этого пространства вверху переходит в щель между височной мышцей и височной костью (костно-мышечную щель височной области), внизу – в межкрыловидное пространство. 4. Межкрыльцовое пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Наружная часть этого пространства заключена между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, наружная поверхность которой покрыта межкрыловидной фасцией и носит название крыловидно-челюстного промежутка. 5. Клетчаточное пространство щеки заключено между мышцей смеха и подкожной мышцей шеи снаружи и щечной мышцей с покрывающей ее фасцией и телом нижней челюсти внутри. Пространство выполнено жировой клетчаткой, в заднем отделе его лежит жировой комок щеки. Жировой комок щеки имеет собственный фасциальный футляр и включает три доли. Нижняя доля лежит в щечной области. Средняя доля под скуловой дугой внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами и непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства. Верхняя доля имеет височный, глазничный и крылонебный отростки. 6. Окологлоточное пространство расположено кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы, образующих его наружную стенку. Изнутри пространство ограничено стенкой глотки и небной миндалиной. Шилоглоточной фасцией, покрывающей шилоглоточную, шилоязычную и шилоподъязычную мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка. Окологлоточное пространство делится на переднее и заднее. Переднее непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в ее капсуле, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Заднее пространство лежит латеральнее и сзади боковой стенки глотки. Оно содержит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена,, блуждающий, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел). По ходу пучка имеется сообщение с областью шеи. 7. Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки между 4-5 шейными фасциями (по Шевкуненко В.Н.). Вверху оно ограничено основанием черепа, а внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи. 8. Клетчаточное пространство дна полости рта представляет собой совокупность пяти клетчаточных промежутков между мышцами, лежащими выше челюстно-подъязычной мышцы. Парное боковое клетчаточное пространство ограничено сверху слизистой ротовой полости, снизу – челюстно-подъязычной мышей, с внутренней стороны – подбородочно-язычной мышей, снаружи – телом нижней челюсти. Кроме того, выделяют парную клетчаточную щель меду подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами и непарный промежуток между двумя подбородочно-язычными и двумя подбородочно-подъязычными мышцами. 71. Топография непарной и полунепарной вен. Их роль в коллатеральном венозном кровотоке. Операции на сосудах (пункция, шов, пластика). Непарная вена, v. azygos, является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Правая восходящая поясничная вена на своем пути анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные вены IV—XI, а также вены органов грудной полости:пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены. Полунепарная вена, v. hemiazygos, является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади — левые задние межреберные артерии. Полунепарная вена впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, и. hemiazygos accessoria, принимающая 6—7 верхних межреберных вен, а также пищеводные и медиастинальные вены. Наиболее значительными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых своим передним концом соединена с передней межреберной веной, притоком внутренней грудной вены. Подсистемы верхней и нижней полых вен соединяются анастомозами, которые составляют группу кава-кавальных анастомозов. К ним принадлежат вены передней и боковых стенок груди и живота, непарная и полунепарная вены и позвоночные венозные сплетения. Непарная и полунепарная вены образуются путем слияния восходящей поясничной и подреберной вен. Восходящие поясничные вены анастомозируют с поясничными венами, которые представляют притоки нижней полой вены. Проходя в грудной полости, непарная и полунепарная вены принимают межреберные вены и вены органов грудной полости, кроме легких и сердца. Полунепарная вена вливается в непарную вену, а последняя впадает в верхнюю полую вену. Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель. Создание герметичности по линии анастомоза. 1. Концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой. 2. По линии шва не должно быть сужения просвета. 3. Шовный материал, по возможности, не должен находиться в просвете сосуда. При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на: 1. ручной шов; 2. механический шов. По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности. Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы: 1. Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва. 2. Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) - обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов. 3. Инвагинационные (Соловьева) - погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение. 4. Механические - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4–5 см. (На практике применяются очень редко). Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку». Реконструктивные операции на сосудах Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основными причинами развития окклюзий сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические. Дезоблитерирующие операции направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией. При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию – удаление тромба вместе с утолщенной интимой. Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики используются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др. Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции, направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется. Пункция прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Пункции подкожных вен очень широко используют для внутривенных инъекций, введения различных растворов в больших количествах (изотонических, гипертонических), а также для переливания крови. Венепункцию и венесекцию применяют для кровопускания в лечебных целях. Давно известен параллелизм между ликворным и венозным давлением. Пункции подкожных периферических вен и измерение венозного давления помогают косвенно получить представление о величине внутричерепного давления. Пункция общей сонной артерии. Владение техникой этой пункции не только позволяет осуществить весьма ценный в диагностическом отношении контрастный метод исследования — ангиографию головного мозга, но и дает возможность вводить лекарственные вещества внутриартериально. Такой путь введения лекарственных веществ особенно эффективен при тяжелых инфекционных поражениях головного мозга и его оболочек. Таким образом, овладение техникой пункций кровеносных сосудов (артерий и вен) открывает перед практическим врачом-неврологом широкие возможности в диагностике и терапии заболеваний нервной системы. Венепункция. Обычно производят пункцию подкожных вен в области локтевого сгиба, которые хорошо видны (особенно у мужчин), но при необходимости можно пунктировать вены в области предплечья, тыльной поверхности кисти или вены голени и стоп. Руку больного укладывают на твердую подушечку в разогнутом в локтевом суставе положении. Для хорошего наполнения вен на область плеча накладывают в виде жгута эластичную резиновую трубку. Сдавление должно быть таким, чтобы задержать ток крови только в венах, но отнюдь не в артериях, и пульс на лучевой артерии должен быть хорошо ощутим. Если вены плохо выражены, то можно выявить их, применяя массаж, поколачивание или предложить больному несколько раз сжать пальцы в кулак. Кожу в области локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Вену осторожно фиксируют II пальцем левой кисти ниже места прокола с тем, чтобы она не смещалась в момент пункции. Иглу держат в правой руке так, чтобы направление ее совпадало с линией хода вены и чтобы срез кончика иглы был направлен вверх. Под острым углом прокалывают кожу, а затем более быстрым движением — стенку вены так, чтобы сразу проникнуть в ее просвет. Иногда венепункцию осуществляют в два приема: вначале прокалывают кожу рядом с веной, а затем коротким движением косо пунктируют стенку вены. Для того, чтобы игла была фиксирована в просвете вены, ее продвигают по ходу вены еще на 5—10 мм. Неудачи при венепункции связаны чаще всего с тем, что прокалывают одновременно обе стенки вены, вследствие чего возникает подкожная гематома. С помощью венепункции можно определить венозное давление. В неврологической клинике определение периферического венозного давления может служить косвенным показателем внутричерепного давления. Наиболее близки эти параллели при измерении венозного давления в локтевой вене при положении больного на спине с отведенной в сторону рукой. Измерение производят с помощью аппарата Вальдмана, представляющего собой U-образную стеклянную трубку, укрепленную на градуированной шкале и специальном штативе. 72. Секторальная резекция молочной железы. Показания, ошибки и возможные осложнения. Секторальная резекция – это хирургическое вмешательство на молочной железе, предполагающее удаление ее части (сектора). Необходимость в удалении возникает, как правило, вследствие опухоли. Секторальную резекцию проводят: для лечения подозрения на рак, когда необходимо точно установить диагноз посредством применения извлеченного материала; для лечения доброкачественных опухолей; для лечения рака молочной железы (в качестве операции, позволяющей сохранить орган). Радикальная резекция молочной железы, как необходимо отметить, представляет собой удаление трети или даже половины молочной железы. При этом попутно удаляют и малую грудную мышцу, и жировую клетчатку, и даже те лимфатические узлы, которые находятся в подлопаточной, подключичной, а также подмышечной областях. Сейчас секторальную резекцию молочной железы стали производить и назначать все чаще. Ее можно выполнять на самых ранних стадиях развития раковой опухоли (когда она не более 3 см). Также должны соблюдаться следующие условия, чтобы радикальная резекция не только стала возможной, но и дала необходимый результат: опухоль должна локализоваться в верхнем наружном квадрате; должно быть подтверждено отсутствие метастаз в лимфатические узлы; размер молочной железы должен быть достаточным для проведения оперативного вмешательства; должна быть гарантирована возможность проведения лучевой терапии после операции. Началу операции предшествует маркировка на поверхности молочных желез планируемых разрезов. При этом обязателен контроль УЗИ, поскольку это способствует повышению эффективности операции, позволяет значительно снизить ее травматичность, а также обеспечить косметический результат. Пациентка ложится на операционный стол. Врач-анестезиолог проводит выбранную анестезию. После того, как анестезия начнет действовать, врач делает разрезы по контуру линий, обозначенных маркером. Ткань молочной железы рассекается двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску. Далее осуществляется разрез с другой стороны, начиная с отступа трех сантиметров от края опухоли до фасции большой грудной мышцы на всю глубину железы. При этом, рука хирурга должна фиксировать узел опухоли. Кожа по обеим сторонам произведенного разреза отделяется от тканей, расположенных ниже. После этого определяются границы опухоли, которая затем иссекается в пределах здоровых тканей. Иными словами, происходит удаление сектора с опухолью. Вслед за удалением опухоли следует гемостаз – остановка кровотечения. Рана сшивается таким образом, чтобы не образовывалось полостей, то есть с захватом дна. Чтобы максимально уменьшить послеоперационные рубцы, на кожу рекомендуется накладывать косметические швы, узловые, отдельные. Швы могут быть наложены и на подкожную клетчатку. С целью отвода и недопущения скопления жидкости в тканях молочной железы на первые несколько дней после операции вставляется дренаж. Саму рану заклеивают стерильной повязкой. После удаления сектор в срочном порядке отправляют на гистологическое исследование, период проведения которого составляет примерно полчаса. Если обнаруживается рак, то объем операции нередко расширяют. Сокращение объема операции имеет место лишь в том случае, когда заранее известен доброкачественный характер опухоли. После проведения операции необходимо нахождение в стационаре. Как показывает практика, при удовлетворительном состоянии пациентка уже через день может быть отпущен домой. Для того, чтобы купировать боль в период после операции, хирург выписывает необходимые обезболивающие средства и антибиотики, направленные на профилактику возникновения и развития инфекций. В случае необходимости снятия швов (если выбраны не рассасывающиеся нити) эта процедура проводится на 7-10 сутки после операции. Как правило, неблагоприятными последствиями резекции молочной железы признаются: изменение формы груди; образование складок у соска и впадины; непривлекательный шрам при неправильном накладывании швов; застой лимфы (при удалении лимфатических узлов); инфицирование ран до либо после операции, что приводит к их нагноению; образование гематомы из-за неправильной остановки кровотечения во время операции. Если проведена секторальная резекция молочной железы, последствия могут проявляться в виде болей, развитие кровотечения. Безусловно, молочная железа после секторальной резекции в определенной мере изменится, однако на это можно не обращать внимания, если речь идет о спасении жизни пациентки. 73. Топография грудного лимфатического протока. Показания и техника катетеризации ГЛП. Возможные осложнения . Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы. Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные. Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию. Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции. 74.Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам. забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции. 1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. 2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. 3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования. Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя наличие добавочных артерий, выводят в операционную рану. Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела. Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней передней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник расположен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаиваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова позволяет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела. Доступ Овнатаняна — дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, подкожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и медиально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря. 75. Операции при бедренных грыжах. Особенности операции при ущемленных бедренных грыжах. Возможные ошибки и осложнения. Первым этапом любого лечения является составления диагноза. Диагностика бедренной грыжи может иметь ряд усложненных факторов. Во-первых, на первых этапах подобное заболевание может не проявляться симптоматически. Как уже говорилось, грыжевое образование в районе бедра проходит три стадии формирования. На первой стадии внутренности остаются в зоне бедренного кольца. Это не опасная стадия для организма и человека, но, как правило, диагностировать недуг в этот момент очень сложно. Как правило, врач замечает неладное только в случае, если человек обратился по поводу другого беспокойства, и во время диагностики обнаружилась начальная стадия грыжи. На второй стадии внутренние органы брюшной зоны продвигаются ближе к кожным слоям, но еще не выступают над ней. Симптомы на этом этапе также могут не проявляться. Соответственно и лечение будет начато только в том случае, если: проявились симптомы; человек почувствовал неприятные ощущения в бедре и обратился за консультацией к доктору; болезнь обнаружилась в результате обследования по другим причинам. Третья стадия уже называется полноценной бедренной грыжей. Она хорошо заметна и выступает опухолевидным вываливанием над кожным покровом в области бедра. Лечение на этом этапе необходимо начинать немедленно, поскольку возникает риск ущемления. Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал. Способы в тетради! Частота осложнений после плановых операций при грыжах у детей низкая и составляет менее 2%, однако при экстренных операциях по поводу ущемленной грыжи этот показатель колеблется от 8 до 33%. Описаны следующие осложнения после грыжесечения при паховых грыжах. Гематома — ее образование можно предотвратить, проводя тщательный гемостаз. В редких случаях приходится опорожнять гематому раны, семенного канатика или мошонки. Раневая инфекция — развивается менее чем в 1% случаев. Осложнения со стороны половых органов могут развиваться при ущемленных грыжах и обычно связаны со сдавлением сосудов органами, находящимися и ущемленными в грыжевом мешке. Хотя нередко яички выглядят нежизнеспособными у пациентов с ущемленными грыжами, однако реальная частота атрофии яичек низкая, а потому удалять их стоит только при абсолютно явном некрозе. Резекция кишки. Резецировать кишку при ущемленных грыжах приходится в 3—7% случаев, что влечет за собой дополнительные осложнения, связанные непосредственно с резекцией. «Ятрогенное» (в результате оперативного вмешательства) высокое положение яичка, требующее последующей орхопексии. Это осложнение относительно редко (немногим более 1%) и возникает после операций, проводимых детям грудного возраста. Связано оно, по-видимому, либо с втяжением яичка в ушиваемые ткани, либо с недостаточным низведением его в мошонку в конце операции. 76. Топография мочеточников. Особенности топографии их в полости мужского и женского таза. Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков. Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки. В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каждый мочеточник имеет три сужения: 1. место перехода лоханки в мочеточник; 2. место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов; 3. над местом прободения стенки мочевого пузыря. Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке. Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен. Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы. Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. 77. Костно-пластическая трепанация черепа (показания, возможные осложнения и инструментарий). Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрес-сивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием. Показания:абсцесс, гематома, опухоль мозга. Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа: 1. формирование кожно-апоневротического лоскута; 2. обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости); 3. сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки; 4. дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге; 5. ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов. Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. «Золотой стандарт» краниотомии«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия. Преимущества: 1. Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы. 2. Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции). 3. Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей). 4. Универсальность применения данной техники. Осложнения! Перед тем, как выполнить трепанацию черепа, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: Кровотечение;Инфекция;Отек головного мозга;Повреждение мозга, после чего может возникнуть:Изменения в памяти, поведении, мышлении, речи;Проблемы со зрением;Проблемы с балансом;Проблемы кишечника и мочевого пузыря;Судороги; Паралич или слабость;Реакция на анестезию (например, головокружение, снижение артериального давления, одышка);Сердечный приступ;Сгустки крови. 78. Пункция брюшной полости. Лапароскопия. Показания, техника выполнения, возможные осложнения |