контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей

• Название: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
• Анкор: контрольная по топке
• Дата: 17.04.2023
• Размер: 473.18 Kb.
• Имя файла: топка вопросы.docx
• Тип: Документы; #1068337
• страница: 12 из 21

Ретроградная аппендэктомия

Показания:спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.

3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.

Известен лигатурный способ обработки культи аппендикса, заключающийся в том, что культа аппендикса перевязывается нерассасывающимся шовным материалом, обрабатывается раствором иода и не погружается в стенку кишки. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980 г. 176 с./ Недостатками этого способа является возможность соскальзывания лигатуры с культи аппендикса после операции инфицирование брюшины в результате контакта ее со слизистой культи.Известен также погружной способ обработки культи аппендикса, при котором культя после перевязки ее основания погружается в стенкуслепой кишки кисетным швом. Недостатком погружного способа является воспалительный процесс, развивающийся в перевязанной культе отростка, погруженной в кисетный шов, что способствует формированию абсцессов культи и выраженного спаечного процесса в области илеоцекального угла.Наиболее близким по достигаемому результату является способ обработки культи аппендикса путем ее погружения в кисетный шов без наложения лигатуры /экстирпационный способ/ принятый за прототип. Профилактика спаечной кишечной непроходимости после аппендэктомии у детей. Однако нередко возникают технические трудности при погружении неперевязанной культи в слепую кишку, а следовательно, риск инфицирования брюшной полости.Техническим результатом заявляемого способа является снижение осложнений после аппендэктомии за счет применения криовоздействия на культе аппендикса экспозицией 15 с перед ее погружением, что исключает опасность раскрытия просвета кишки и инфицирование брюшной полости.
64. Понятие о брюшиной полости, брюшной полости и полости живота. Ревизия брюшной полости и полости малого таза.

Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

Границы:

1. сверху – диафрагма

2. снизу – пограничная линия

3. спереди – переднебоковая стенка

4. сзади – задняя стенка живота.

Отделы:

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;

2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшная полость – это щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной. В ней содержится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхность органов, облегчая их движение. С внешней средой брюшная полость сообщается  только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.

Полостью брюшины, или брюшинной полостью, называют совокупность щелевидных пространств между висцеральным и висцеральным, между висцеральным и париетальным листками брюшины, содержащих минимальное количество серозной жидкости. Общее количество серозной жидкости в полости брюшины составляет 20-25 мл. Таким образом, понятия «брюшная полость» и «брюшинная полость» неравнозначны, вторая составляет лишь часть первой.

Полость брюшины посредством брыжейки поперечной ободочной кишки делится на два этажа: верхний и нижний. Верхний этаж простирается от корня до купола диафрагмы, нижний – простирается до полости малого таза. У мужчин полость брюшины замкнутая, у женщин - сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище.

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

65. Топография основного сосудисто-нервного пучка плеча. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

В медиальной борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча. В состав его входит a. brachialis с двумя сопровождающими венами. От плечевой артерии отходят: 1) a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом уходит в канал лучевого нерва плеча, 2) a. collateralis ulnaris superior и 3) a. collateralis ulnaris inferior.N. medianus в верхней трети плеча находится кнаружи от плечевой артерии, в средней трети перекрещивает ее опереди и в нижней трети плеча располагается медиально от артерии.N. ulnaris в верхней трети плеча лежит кзади и медиально от плечевой артерии. На уровне середины плеча он, прободая внутреннюю межмышечную перегородку, вместе с а. collateralis ulnaris superior и одноименными венами уходит в заднее мышечное ложе, располагаясь на трехглавой мышце плеча. Рядом с плечевой артерией проходит n. cutaneus antibrachii medialis, который прободает фасциальный футляр в нижней трети плеча и появляется в подкожной клетчатке.N. radialis в верхней трети плеча лежит позади плечевой артерии, затем прободает внутреннюю фасциальную перегородку и, огибая кость, уходит в заднее фасциальное ложе плеча.

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча.

Проекция проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним подмыщелком плечевой кожи и сухожилием двухглавой мышцы плеча. Положение больного: рука отведена в сторону. Разрез 6-8 см по выпуклости брюшка двухглавой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии, по медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища мышцы. Оттягивают мышцу латерально и по зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища двухглавой мышцы плеча, которая является передней стенкой сосудистого влагалища. Поверхностно расположен n. medianus, под ним a. brachialis.

Конглатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3-5 случаев возможна гангрена конечности.

66. Принцип выполнения струмэктомии по О.В. Николаеву. Показания, возможные ошибки и осложнения.

Показания к оперативному лечению:

1. отказ больных от консервативной терапии или непереносимость медикаментозной терапии;

2. тяжелые формы диффузного тиреотоксического зоба;

3. диффузный тиреотоксический зоб средней тяжести, плохо поддающийся консервативному лечению в течение 1 года;

4. узловой токсический зоб (тиреотоксическая адено-ма);

5. смешанный зоб независимо от тяжести тиреотоксикоза;

6. подозрение на малигнизацию.

Осложнения: 1. Кровотечение во время струмэктомии..2. Трахеомаляция.3. Ранение трахеи.4. Повреждение n. recuretns.5. Повреждение околощитовидных желез.

Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Николаевым (1964). Она получила название субтоталыюй внутрикапсулярной резекции щитовидной железы. в методике струмэктомии по О. В. Николаеву предусмотрены следующие особенности:

— операция производится одномоментно;

— перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускается, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию токсинов и резкому обострению тиреотоксикоза;

— оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1-3 г в каждой доле), лишь физиологически необходимой организму;

— сохраняется как непременное условие нормальная иннервация культи и кровоснабжение паращитовидных желез;

— кровопотеря минимальна, что достигается последовательным субфасциальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и вен железы. Поэтому операция сопровождается использованием большого количества кровоостанавливающих зажимов Бильрота — до 50 шт;

— профилактика усиления послеоперационного тиреотоксикоза, заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны ее ирригацией раствором новокаина.

Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего - трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.Основные элементы техники операции

Положение больного на операционном столе — на спине, с запрокинутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Особенности операционного доступа

— Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2 см выше грудины длиной 8—12 см.

Тщательное лигирование сосудов.

— Лоскуты разводят тупым путем.

— Грудино-подьязычные мышцы поперечно пересекают.

— После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы растягивают и рассекают париетальный листок 4-й фасции шеи.

Особенности оперативного приема

— Вывихивание железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.

— Пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы и тщательный гемостаз.

— «Ладьевидное» иссечение железы под контролем пальца. Этот момент сопровождается наложением большого количества зажимов на сосуды. Такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, так как к этому оставленному участку железы прилежит гортанный возвратный нерв и паращитовидные железы.

— Перевязка сосудов за счет наложения лигатуры одновременно на несколько сосудов. В результате снимают сразу по 2-4 зажима, а завязанная нить часто вновь используется для перевязки соседних сосудов. Таким образом, всего нередко используется только 2-4 нити кетгута.

— Сшивание медиальной и латеральной частей оставленной паренхимы железы в виде 2 створок.

— Высвобождение, обычно начиная с нижнего полюса, левой доли, ее резекция и формирование культи.

— Удаление валика из-под лопаток больного и прикрывание культей железы грудинотцитоиидпыми мышцами.

— Сшивание матрацными швами пересеченных грудино-подъязычных мышц.

— Подведение к культям железы 2 турунд сроком на одни сутки.

— Швы на кожу, накладывание повязки в сидячем положении больного.
67. Понятие о средостении. Топография ветвей дуги аорты, легочной артериии легочных вен. Оперативные доступы к органам переднего средостения.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты, их анатомия, топография, области ветвления (кровоснабжения).



Аорта, aorta, подразделяется на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части.

Восходящая часть аорты,pars ascendens aortae, выходит из левого желудочка позади левого края грудины на уровне третьего межреберья; в начальном отделе она имеет расширение — луковицу аорты,bulbus aortae. В месте расположения клапана аорты на внутренней стороне аорты имеется три синуса, sinusaortae. От начала восходящей, части аорты отходят правая и левая венечные артерии.

Дуга аорты, arcus aortae,поворачивает влево и назад от задней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — перешеек аорты, isthmus aortae.К передней полуокружности аорты с правой и левой ее сторон подходят края соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты прилежит спереди левая плечеголовая вена, а под дугой аорты начинается правая легочная артерия, внизу и чуть левее — бифуркация легочного ствола. Сзади дуги аорты находится бифуркация трахеи. От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Нисходящая часть аорты,pars descendens aortae, делится на правую и левую общие подвздошные артерии; это место называется бифуркацией аорты, bifurcatio aortae.Нисходящую часть аорты в свою очередь подразделяют на грудную и брюшную части.

Грудная часть аорты, parsthoracica aortae, находится в грудной полости в заднем средостении. В грудной полости грудная часть аорты отдает парные париетальные ветви; задние межреберные артерии, а также висцеральные ветви к органам заднего средостения.

Брюшная часть аорты, parsabdomindlis aortae,располагается на передней поверхности тел поясничных позвонков. Брюшная часть аорты отдает парные париетальные ветви к диафрагме и к стенкам брюшной полости. Висцеральными ветвями брюшной части аорты являются чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (непарные ветви) и парные — почечные, средние   надпочечниковые   и   яичковые   (яичниковые)   артерии.

Ветви дуги аорты. Плечеголовной ствол, truncusbrachiocephalicus, отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща. Впереди него находится правая плечеголовная вена, сзади — трахея. Плечеголовной ствол делится на две конечные ветви — правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Наружная сонная артерия, a.carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосце-видная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.

Малый (легочный) круг кровообращения. В его состав входят легочный ствол, начинающийся из правого желудочка, правая и левая легочные артерии с их ветвями, микроциркуляторное русло легких, кровь от которого собирается в две правые и две левые легочные вены, впадающие в левое предсердие. По легочному стволу венозная кровь течет из сердца в легкие, а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.

Легочный ствол, truncuspulmonalis, начинается из правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола, bifurcatiotrunci pulmonalis. Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка, ligamentum arteriosum,представляющая собой заросший артериальныйпроток, ductus arteriosus.

Правая легочная артерия, a.pulmonalis dextra. В области ворот правого легкого впереди и под правым главным бронхом она разделяется на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви.В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь,r. apicalis, нисходящую и восходящую задние ветви, rr.posteriores descendens etascendens, нисходящие и восходящие передние ветви,rr. anteriores descendens etascendens. Ветвь средней доли,r. lobi medii, делится на две ветви — латеральную и медиальную, г. lateralis et г.medialis. К ветвям нижней доли,rr. lobi inferioris, относятверхнюю ветвь нижней доли, r.superior lobi inferioris и базальную часть, pars basalls.

Левая легочная артерия, a.pulmonalis sinistra, проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого легкого в поперечном направлении. Артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая — базальная часть — своими ветвями кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого.

Лёгочные вены. Из капилляров легкого начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и в конечном итоге в каждом легком формируют по две легочные вены.

Правые и левые легочные вены впадают в левое предсердие.

Правая верхняя легочная вена, v. pulmonalis dextrasuperior, собирает кровь от верхней и средней доли правого легкого. От верхней доли правого легкого кровь оттекает по трем венам: верхушечной, передней и задней. Каждая из них в свою очередь формируется из слияния более мелких вен:внутрисегментарной, межсегментарной и др. От средней доли правого легкого отток крови происходит по вене средней доли, v. lobi medii,образующейся из латеральной и медиальной частей (вен).

Правая нижняя легочная вена, v. pulmonalis dextrainferior, собирает кровь от пяти сегментов нижней доли правого легкого: верхнего и базальных — медиального, латерального, переднего и заднего. От первого из них кровь оттекает по верхней вене, которая образуется в результате слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сегментов кровь оттекает по общей базальной вене, формирующейся от двух притоков — верхней и нижней базальных вен. Общая базальная вена, сливаясь с верхней веной нижней доли, формирует правую нижнюю легочную вену.

Левая верхняя легочная вена, v. pulmonalis sinistrasuperior, собирает кровь из верхней доли левого легкого (ее верхушечно-заднего, переднего, а также верхнего и нижнего язычковых сегментов). Эта вена имеет три притока: задневерхушечную, переднюю и язычковую вены. Каждая из них образуется из слияния двух частей (вен): задневерхушечная вена — из внутрисегментарной и межсегментарной; передняя вена — из внутрисегментарной и межсегментарной и язычковая вена — из верхней и нижней частей (вен).

Левая нижняя легочная вена,v. pulmonalis sinistra inferior,выносит кровь из нижней доли левого легкого. От верхнего сегмента нижней доли левого легкого отходит верхняя вена,которая образуется из слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сегментов нижней доли левого легкого оттекает по общей базальной вене. Она образуется от слияния верхней и нижней базальных вен. В верхнюю из них впадаетпередняя базальная вена,которая   в   свою   очередь  сливается   из   двух   частей   (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. В результате слияния верхней вены и общей базальной вены формируется левая нижняя легочная вена.

!Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.

Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру.
Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.
Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. 

68. Топография прямой кишки. Резекция и ампутация прямой кишки.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.

Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.

Операции при раке прямой кишки

Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Классификация:

1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.

2. Радикальные операции:

• Сфинктеросохраняющие операции:

* передняя резекция прямой кишки;

* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

* обструктивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.

Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. При раке 3 стадии эта операция является заведомо нерадикальной, так как поражение лимфатических узлов может локализироваться высоко и при этом их не представляется возможным удалить. Перед операцией проводится:

1. 
   подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное введение глюкозы, по показаниям — сердечные средства);
   
2. 
   общие воздействия (витамины, полноценная, богатая белками пища, переливание крови);
   
3. 
   подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протяжении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром; за день перед операцией — внутрь 6000 ЕД колимицина).
   

Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в зависимости от наличия показаний к тому или иному виду обезболивания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом. Ноги приведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисетный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркулярным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Пересекается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным является выделение кишки спереди, особенно у мужчин. После рассечения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана. После мобилизации кишки ее подтягивают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть представлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.

Промежностная ампутация может быть выполнена с рассечением брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами. Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко расположенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст. процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.