контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
|
Пути распространения гноя: – в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедренное кольцо); – в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал); – в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота; – в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза). * Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией. Содержимое: мочепузырное венозное сплетение. * Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин. Содержимое:у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники. Пути распространения гноя: • в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал); • в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников). * Позадипрямокишечное пространство – ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза. Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовоевенозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена. Пути распространения гноя (по ходу сосудов): • в забрюшинное пространство; • в боковое клетчаточное пространство таза. * Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. * Околоматочное (параметральное) пространство – парное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок. Пути распространения гноя: • латерально и вниз – в боковое пространство таза; • медиально и вниз – в околошеечную клетчатку; • в позадипузырное пространство. * Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки. 10.Поясничная область. Мышечно-фасциальные и сосудисто-нервные обра- зования данной области. Места возможного выхода грыж. Границы: 1. сверху – нижний край XII ребра; 2. снизу – подвздошный гребень; 3. латерально – задняя подмышечная линия. 4. медиально – линия, проведенная по остистым отросткам позвонков. Послойная топография 1. Кожа толстая, малоподвижная. 2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой. 3. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя. 4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц. * Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти),основанием которого является подвздошный гребень, а дном – внутренняя косая мышца живота. * Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота. Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства. * Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри- брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мышцей живота. 5. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция. Поясничное сплетение Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных нервов .Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы. Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей ( rami communicantes ). Ветви поясничного сплетения Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв. Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1) выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области. Подвздошно-паховый нерв ( T12- L1)Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва. Бедренный кожный нерв (L2) выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра. Бедренно-половой нерв ( L2) проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa . Запирательный нерв ( L2- L3- L4 передние отделы) спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу. Бедренный нерв ( L2- L3- L4 задние отделы)формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения . Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно: Нерв к прямой мышце бедра. Нерв к латеральной широкой мышце бедра. Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный). Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу. Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви. 11. Топография тыльной и подошвенной поверхностей стопы. На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией. A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией. Послойная топография 1. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая. 2. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом. 3. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы. 4. Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное. Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы. В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi. Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ-лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии. 12.Трепанация сосцевидного отростка(антромия). Показания, техника выполнения,возможные осложнения. Показания: гнойный мастоидит. хроническое воспаление среднего уха. Техника: 1. разрез мягких тканей до кости длиной 5–6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см; 2. отслойка распатором надкостницы от кости; 3. снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка; 4. удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя; 5. дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: 1. вверху – содержимое средней черепной ямки; 2. впереди - лицевой нерв; 3. сзади - сигмовидный венозный синус. Техника операции Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей.Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. 13. Топография плевры. Пункция плевральной полости. Возможные ошибки и осложнения. Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают: 1. реберную, 2. диафрагмальную, 3. медиастинальную плевру. Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами: 1. реберно-диафрагмальный синус; 2. реберно-медиастинальный синус; 3. диафрагмо-медиастинальный синус. Плевра — серозная оболочка легких—подразделяется на пристеночную (pleura parietalis) и внутренностную, или органную (pleura visceralis). Первая покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (pleura costalis), верхнюю поверхность диафрагмы (pleura diaphragmatica) и боковую поверхность средостения (pleura mediastinalis). В области верхнего отверстия грудной клетки плевральные листки образуют выпячивания — куполы плевры, поднимающейся до уровня шейки I ребра, выступают на 2—3 см выше ключицы (рис. 116). Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол плевры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII шейного позвонка, к телу I грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую образуются синусы или пазухи—пространства, свободные от легких. Реберно-диафрагмальная пазуха (recessus costodiaphragmaticus) представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина пазухи при выдохе достигает 7—8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истекающую в плевральную полость кровь и воспалительный выпот. Передний реберно-средостенный синус (recessus costomediastinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III—IV реберных, хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудино-ключичные сочленения. Образовавшееся межплевральное пространство соответствует положению зобной железы и определяется как area interpleurica superior. Ниже IV ребра плевральные складки расходятся еще более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. Нижнее межплевральное пространство соответствует топографии сердца и именуется area interpleurica inferior.Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis posterior) расположены у позвоночника соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средостения. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы (recessus phrenicomediastinalis) — место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения.Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в висцеральный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии щели в нее устремляется атмосферный воздух, легкое сдавливается и возникает пневмоторакс. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание. Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. Это простейшее вмешательство на грудной клетке, которое в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациенту. Показания к пункции плевральной полости Основным показанием к плевральной пункции является подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата). Эта манипуляция может потребоваться при таких состояниях и заболеваниях: экссудативный плеврит;эмпиема плевры;гемоторакс;гидротораксе; опухоль плевры. Содержимое плевральной полости, полученное с помощью пункции, используется с диагностической целью для бактериологического, цитологического и физико-химического анализов. Техника проведения плевральной пункции Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости. Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина. Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом — седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения. Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час. Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием. Осложнения плевральной пункции При проведении плевральной функции возможны следующие осложнения: прокол легкого, диафрагмы, желудка, печени, селезенки; внутриплевральное кровотечение; воздушная эмболия сосудов головного мозга; кровотечение из места прокола. При возникновении любого осложнения требуется немедленно извлечь иглу из плевральной полости, уложить пациента на спину и вызвать хирурга. При воздушной эмболии сосудов головного мозга потребуется помощь невропатолога и реаниматолога. 14. Способы временной и постоянной остановки кровотечения. Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения. Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью: 1. наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного; 2. давящей повязки; 3. максимального сгибания конечности в суставе; 4. тампонады раны; 5. прижатия сосуда на протяжении; 6. прижатия сосуда в ране пальцами; 7. наложения зажимов на сосуд в ране; 8. временного протезирования. Способы окончательной остановки кровотечения, в зависимости от воздействующих факторов, разделяют на: 1. механические (наложение сосудистого шва, перевязка сосуда, тугая тампонада раны); 2. физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание); 3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота); 4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником). Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома. В зависимости от места выполнения перевязки выделяют: 1. Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с целью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры. 2. Перевязку сосуда на протяжении, т. е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям: * При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная, глубокая область лица). * При кровотечениях из разможженных ран, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения. * При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. * При опасности эрозивного кровотечения. * Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. * При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах). * При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута противопоказано. Хирургами было давно замечено, что перевязка магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения. Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении 1. Оперативный доступ к сосуду; 2. наложение на сосуд двух лигатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием); 3. наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны. 15.Отделы толстой кишки. Показания и техника наложения противоестест- венного заднего прохода. Каловый свищ, их принципиальные отличия. Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой: 1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки; 2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные 3. ленты короче длины толстой кишки; 4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке; 5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки 6. характерен розовый цвет; 7. больший диаметр. Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа. Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка 1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант); 2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; 3. латеральное – в правом боковом канале; 4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; 5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке. В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка 1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа; 2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis. Восходящая ободочная кишка Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки. Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Голотопия: пупочная область. Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально. Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки. Нисходящая ободочная кишка Голотопия: левая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально. Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки Показания: 1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок; 2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки. Классификация: 1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки); 2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища). Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия. Наложение противоестественного заднего прохода Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки. Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки. Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля). Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода: 1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области; 2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки; 3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»); 4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза; 5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине; 6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю. Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия). Показания: 1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака 2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ) Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии) Техника: 1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. 2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см. 3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см 4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки. 5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку. Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области Техника: 1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны 2. В рану выводят сигмовидную кишку 3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см 4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже. 5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают. 16.Топография прямой кишки. Особенности топографо-анатомического рас- пределения вен в стенке прямой кишки. Порто - кавальные анастомозы в данной области. Перечислить методы операций при геморрое. Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка. Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки. Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди. Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва. Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы. Операции при геморрое Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки. Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы: 1. перевязка геморроидальных узлов; 2. иссечение узлов; 3. пластические операции. Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов. Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны: 1. растяжение заднепроходного канала; 2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху; 3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают; 4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением. 17. Лоскутные методы ампутаций. Техника выкраивания лоскутов с учетом сократимости кожи. Возможные ошибки и осложнения. Лоскутная ампутацияотличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута. При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на: * фасциопластические- лоскут включает кожу, поч- кожную клетчатку и фасцию; * миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы; * тендопластические – опил кости укрывается сухожилием; * костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой. Важное значение при лоскутных ампутациях имеет правильный расчет длины лоскутов. При однолоскутной ампутации, чтобы прикрыть раневую поверхность культи, длина лоскута должна быть равной диаметру конечности плюс несколько сантиметров на сократимость кожи. При двухлоскутной ампутации длина обоих лоскутов в сумме должна быть равна диаметру конечности. Если лоскуты равной длины, то каждый будет равен радиусу, если разной длины, то более длинный равен 2/3 диаметра, а короткий – 1/3. При ампутации по поводу травмы длина лоскутов часто нестандартна, а зависит от резервов сохранившихся мягких тканей. В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп. 1. Фасциально-пластические ампутации. При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения. 2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы. При миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи. 3. Периостопластические ампутации. Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница. Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи. 4. Костно-пластическая ампутация. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом. После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила. Отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности. «Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей». 18. Топография поджелудочной железы. Операции на поджелудочной железе.Показания, доступы Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток. Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет: 1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки; 2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена; 3. верхний и нижний края. Тело имеет: 1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка; 2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены; 3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб; 4. верхний, нижний и передний края Хвост имеет: 1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка; 2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток. Связки: 1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия); 2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком. Скелетотопия: 1. головка - L1 2. тело - Th12 3. хвост – Th11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу. Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно). Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения. Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы. |