контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
Основные методы обследования простатыПальцевое обследование простаты Уролог проводит его через стенки прямой кишки. В результате пальпации доктор может определить положение простаты, каких она приблизительно размеров, какова ее структура, наличие уплотнения или размягчения. Такие действия играют большую роль в процессе диагностики рака простаты. Но на начальной стадии определить заболевание при помощи этого метода не удается. Исследование крови на наличие простат - специфического антигена Проводится в лабораторных условиях. При патологиях простаты содержание антигена в крови увеличивается, но это не указывает, что у больного - именно рак. УЗИ простаты В основном происходит УЗИ простаты трансректальным способом. Такое обследование простаты дает возможность получить достаточное количество информации, что позволяет отличать воспалительные заболевания от опухолевых и определять в структуре кальцинаты. Желательно провести УЗИ всех органов малого таза, а не только УЗИ простаты. Это позволит выявить сопутствующие патологии, а если дело касается рака, то и очаги метастаз. Пункционная биопсия Для анализа берутся ткани простаты, которые впоследствии подвергаются гистологическим исследованиям. Такой метод является самым достоверным, но отличается рядом недостатков: инвазивность (когда происходит вмешательство в тело пациента), возможные осложнения, которые проявляются в виде кровотечений или воспалений. Иногда в пункцию могут попасть не раковые, а здоровые клетки, что приведет к недостоверному результату. Поэтому очень важно чтобы для обследования был выбран нужный участок. 36. Правила усечения пальцев кисти. Ампутация и экзартикуляция в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Аутотрансплантация пальца стопы на кисть. Ампутация фаланг Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке. На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку. Вычленение (экзартикуляция) фаланг Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная !!Выделение и забор трансплантата на стопе и подготовка реципиентной зоны на кисти проводятся на предварительно обескровленной конечности, что дает возможность идентифицировать и выделить питающие сосуды, нервы и сухожилия в «сухой» ране. Желательно использование двух хурургических бригад с приблизительно равной степенью подготовки, что обеспечивает сокращение продолжительности самого вмешательства и снижает время ишемии трансплантата. Все оперативные вмешательства следует проводить под общей анестезией, предпочтителен эндотрахеальный наркоз в условиях нейролептанальгезии, что не лимитирует продолжительности действий хирурга. Оптимальной является следующая последовательность этапов: выделение трансплантата на стопе; подготовка реципиентной зоны на кисти; перенос трансплантата в позицию планируемого для реконструкции сегмента; шов сосудов, сухожилий, нервов; ушивание донорской раны на стопе. Эти этапы могут выполняться последовательно, либо двумя бригадами одновременно. В качестве трансплантата использовали второй или блок 2–3 пальцев стопы, либо комбинации указанных трансплантатов, взятых на обеих стопах. На кисти можно реконструировать от одного до четырех сегментов. В настоящее время придерживаемся тактики, при которой максимальное количество пальцев для одномоментной пересадки не должно превышать трех; в случаях, при которых необходимо восстановление четырех сегментов, желательно разбить лечение на два этапа и выполнять реконструкции с интервалом в 3–4 месяца. Это снижает риск лечения. 37. Учение Н.И.Пирогова о футлярном строении фасций (перечислить основные законы). Прикладное значение этих данных в клинике. История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона: Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью. Практическое значение этих законов: Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуданельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр. Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения. Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела. 38. Мышечно-фасциальные ложа кисти. Разреза при флегмонах кисти.На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза). 1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. 2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами. 3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum. 4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев. Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости. В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris). Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки. Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами. Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией. В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы. В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела.Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца. Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова. В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы. Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти. Тыл кисти 1. Кожа тонкая, подвижная. 2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека. 3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. 4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям. Техника операции разрезов При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон. Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 смпроводится вертикально в центре ладони. Дистально он начинается между головками III и IV пястных костей, несколько отступая от межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ладонное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии расположенной в проксимальной половине ладони поверхностной артериальной дуги и избегать ее повреждения. При локализации гноя в более глубоких отделах (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 смначинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгибателей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые полоски.Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см.Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возможности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно лучевому краю второй пястной кости.Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины. Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в промежутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины. 39. Паховый канал. Понятие о прямых и косых паховых грыжах. Врожденные и приобретенные паховые грыжи. Блокада семенного канатика и круглой связки матки по Лорин - Эпштейну. Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются: 1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки; 2. медиально – наружный край прямой мышцы живота; 3. внизу – паховая связка. В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки. Отверстия пахового канала: 1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо; 2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка. Стенки пахового канала: 1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2. задняя – поперечная фасция; 3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц; 4. нижняя - паховая связка. Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком. Содержимое пахового канала: 1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин); 2. подвздошно-паховый нерв; 3. половая ветвь бедренно-полового нерва.Паховые грыжиРазличают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж: 1. начальная; 2. канальная; 3. собственно паховая; 4. пахово-мошоночная. Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз Наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita)При этой форме патологии влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita)Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fossa inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. !!новокаиновая блокада семенного канатика в области поверхностного пахового кольца или круглой связки матки в месте прикрепления ее к лобковой кости: применяется при почечной колике. Материалы и инструменты: шприц —5—10 мл, 2 иглы, стаканчик для раствора, раствор новокаина — 0,25—0,5 %, перевязочный материал, спирт, йодонат. Ход манипуляции. После бритья волос и подготовки операционного поля в паховой области указательным и большим пальцами левой руки удерживают семенной канатик. Тонкой иглой делают анестезию кожи размером 0,5 x 0,5 см, затем иглой длиной 6—8 см, диаметром до 1 мм прокалывают кожу. Убедившись, что игла не в вене (очень важно), вливают в клетчатку, окружающую семенной канатик, 30—50 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. При этом пальцы отчетливо ощущают, что раствор вливается именно в окружающую семенной канатик клетчатку, которая разбухает. У женщин блокируют круглую связку матки, которая выходит из пахового канала, но хорошо выполнить эту манипуляцию довольно трудно. Поэтому, нащупав наружное отверстие пахового капала, вводят в него раствор новокаина, продвинув иглу на 2—3 мм под апоневроз. Следует не забывать и здесь проверить, чтобы раствор не попал в вену, так как в противном случае у многих больных могут произойти краткосрочное падение артериального давления, выступить холодный пот и появиться другие признаки интоксикации новокаином. Все это быстро пройдет, но это достаточно неприятно для больного. Действие новокаиновой блокады наступает через 10—30 мин. 40. Топография свода черепа. Блокада нервных стволов, иннервирующих мягкие ткани свода черепа. В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Лобно-теменно-затылочная область Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией Послойная топография 1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи. 2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области. 3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области. 4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними. 5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною. 6. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм. 7. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Височная область (regio temporalis) Височная область Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы. Послойная топография 1. Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних. 2. Подкожная клетчатка выражена незначительно. 3. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка. 4. Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги. 5. Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротичес-кая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия. 6. Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисоч-ной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки. 7. Височная мышца начинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти. 8. Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки. 9. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки. 10. Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом. Область сосцевидного отростка Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости. Послойная топография 1. Кожа тонкая, малоподвижная. 2. Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца. 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция 5. Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы). 6. Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги, передняя – линия, идущая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя – гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью. 7. Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1–1,5 см. При гнойных отитах, возникающих чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины, гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка – мастоидит. Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы: 1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna; 2. боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa; 3. задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa. Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа. 1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену. 2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости. 3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга. Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях Общие правила выполнения медикаментозных блокад нервных стволов и сплетений 1. Оценить эффективность премедикации и при неадекватном психоэмоциональном состоянии больного обеспечить коррекцию данного состояния. Залогом успешного выполнения регионар ной анестезии является психоэмоциональный комфорт больного, информированное согласие его на выполнение данного вида обезболивания, а также доверие врачу. 2. Манипуляционное поле обрабатывают и ограничивают по об щехирургическим правилам, при этом йод старательно удаля ют с кожи для того, чтобы не допустить попадания его на конике иглы в периневрий. 3. Место введения иглы через кожу обязательно анестезируют внутрикожным введением 0.25% раствора местного анестетика, создавая так называемую"лимонную корочку", старательно ин фильтрируют подкожную клетчатку, мышцы, чтобы избавить боль ного от боли. Анестетик в основной концентрации применяют толь ко после точной локализации нерва или сплетения. 4. Раствор анестетика необходимо инъецировать периневрально как можно ближе к нерву. При введении иглы избегают механичес кого раздражения нерва иглой, добиваясь гидродинамической па рестезии (предпосылая раствор анестетика во время движения иглы). Желательно избегать эндоневральных инъекций. 5. С учетом возможных вариантов индивидуальной топографии нервных проводников конец иглы для достижения парестезии должен располагаться перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно. 6. Чтобы не допустить внутрисосудистого введения анестетика, по ходу блокады неоднократно проводят аспирационную пробу. 7. При применении адреналина концентрацию последнего в ра створе анестетика 1:200 000 следует считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Желательно использовать официнальные растворы местных анестетиков с адренапином. Допустимо использование сложных рецептур, включающих местный анестетик, центральный a-дреномиметик,опиатные и неопиатные анальгетики, витамины и др. Подобные смеси готовят непосредственно перед выполнением блокады условиях строгой асептики и под контролем врача. При этом строго соблюдают концентрации и максимально допустимые дозы препаратов . 8. Для выполнения блокад используют специальные одноразо вые наборы.Категорически недопустимо повторное использоание катетеров, фильтров и другого ПХВ оборудования. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60°, чтобы легче можно было определить местонахождение кончика иглы после прокола фасций, связок и других образований. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте пайки канюли и конуса. 9. Анестезирующий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы тканей, в том числе нерва (при эндоневральном введении). 10. Анестезиолог обязан внимательно следить за общим состоянием, изменениями ощущений больного и характера парестезии,-- чтобы не допустить развития осложнений, связанных с применямыми препаратами или с техникой выполнения блокады. 11. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больной нуждается в наблюдении анестезиологической бригады, включая интраоперационный мониторинг и оперативную оценку состояния больного 41. Строение белой линии живота. Анатомо-физиологическая характеристика продольных, срединных, косых, поперечных, комбинированных лапаротомий. (linea alba abdominis)Является местом соединения сухожильных тяжей широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия значительно суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной до 0,2-0,3 см, но более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко - и грыжевых выпячиваний. В зависимости от строения белая линия подразделяется на два типа: 1) пучки волокон, формирующих белую линию, плотно прилегают друг к другу, в результате чего задняя поверхность линии выглядит ровной и гладкой; 2) пучки волокон белой линии толще, чем предыдущие, не прилегают плотно друг к другу, образуя в ряде мест различной величины промежутки, углубления, что придает задней поверхности белой линии неровный вид. Постепенно увеличиваясь, углубления образуют карманы, проникающие в толщу белой линии, или становятся сквозными каналами. В последующем через них выходят предбрюшинные липомы, дивертикулы брюшины и грыжи. Содержимым грыж чаще всего являются сальник, реже кишечник.Распространенность. Грыжи белой линии живота составляют 3-5 % всех грыж наружной локализации. В 60 % случаев они диагностируются у мужчин в возрасте 20-40 лет. Классификация. По локализации грыжи белой линии живота разделяются на надчревные — hernia epigastrica (встречаются в 70-85 % случаев), околопупочные — hernia paraumbilicalis (0,3-1 %) и подчревные — hernia hypogastrica (2-4 %) Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез). Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свободное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота. Существует пять видов лапаротомий: Продольные 2Косые3Поперечные4Угловые5Комбинированные |