контрольная по топке. топка вопросы. 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей
 Скачать 473.18 Kb.
|
|
25. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи. Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино—ключично—сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение. 26. Топографо-анатомические этажи малого таза. Техника выполнения и топографо-анатомическое обоснование внутритазовой блокады по Школьникову - Селиванову - Цодексу Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа: 1. Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. 2. Подбрюшинная полость таза- отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств. 3. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть пря-мой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову: цель – усвоить технику манипуляций. 1. Обработка операционного поля. 2. Определение точки вкола (внутренняя поверхность передне-верхней ости подвздошной кости). 3. Анестезия кожи. 4. Проведение длинной иглы косо вниз и наружу до упора во внутреннюю поверхность подвздошной кости с одновременным введением новокаина. 5. При достижении глубины 5-8 см, шприц с новокаином меняют на шприц блокирующей смесью (1) желатиноль - 90,0; новокаин 5% - 10,0, викасол - 0,5; или 2) альбумин 25% - 90,0; новокаин 5% - 10,0, викасол - 5,0; или 3) альбумин 45% - 90,0; желатиноль - 45,0; новокаин 5% - 10,0, викасол - 5,0. антибиотики широкого спектра действия), которую вводят в полном объеме. 27. Понятие о лечебно-диагностических манипуляциях: лапароскопия, фибродуоденоскопия, фиброгастроскопия, ретроперитонеоскопия. Лапароскопия - это лечебное или диагностическое вмешательство на органах брюшной полости. Происхождение термина лапароскопия: laparo- живот, skopeo - смотрю. В отличие от эндоскопического исследования, где оно проводится через естественное отверстие (рот, анус и пр.), при лапароскопии оптическая трубка, передающая изображение на экран монитора, вводится через троакар, которым протыкается стенка живота. При необходимости выполнить какие-либо лечебные или диагностические манипуляции, через дополнительные троакары вводятся другие инструменты. Диагностические и некоторые несложные оперативные вмешательства выполняются под местной анестезией, большинство лапароскопических операций выполняются под наркозом. С помощью диагностического лапароскопа и эндовидеохирургического комплекса для проведения лапароскопических операций. С момента первой публикации о новом диагностическом методе — «вентроскопии» (Отт, 1901) прогресс техники и медицинской науки обеспечил колоссальный прорыв в данном разделе клинической медицины. Мы являемся очевидцами и участниками бурного развития современной абдоминальной эндовидеохирургии. Медицинская промышленность за рубежом и в нашей стране выпускает различные лапароскопы на основе волоконной оптики. «Холодное» освещение практически не изменяет естественную окраску тканей и не ограничивает продолжительность диагностических и лечебных действий в брюшной полости. Оптические трубки имеют диаметр 5—15 мм, обеспечивают торцевое и боковое направление осмотра. Методика диагностической лапароскопии Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума, введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной полости через оптические телескопы или наблюдение эндоскопической картины, передаваемой видеокамерой на телеэкран монитора, инструментальные исследования (пальпация, прицельная биопсия и др.), завершение операции. Для наложения пневмоперитонеума и проведения лапароскопии используют точки Калька, которые расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от срединной линии, а также точки непосредственно по этой линии на 1—4 см ниже пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических образований и послеоперационных рубцов, к которым могут быть приращены петли кишок. Необходимо учитывать расположение резко расширенных порто-кавальных анастомозов в пупочной области у больных портальной гипертензией. С целью предупреждения повреждений внутренних органов при наложении пневмоперитонеума в условиях спаечного процесса рекомендуется использовать буж-проводник, изготовленный из пластмассового пищеводного бужа диаметром 10 мм. Вдали от послеоперационных рубцов производят микролапаротомию дл иной 2—2,5 см. В брюшную полость вводят буж-проводник, затем по нему троакар. При необходимости рану вокруг троакара герметизируют с помощью швов. Создают пневмоперитонеум и выполняют лапароскопию. У больных, страдающих ожирением 3 — 4 степени, лапароцентез с введением бужа-проводника осуществляют через пупочное кольцо. Фибродуоденоскопия Для осмотра двенадцатиперстной кишки дистальный конец аппарата, находящийся в антральном отделе, сгибают в сторону малой кривизны и проводят к привратнику под постоянным контролем зрения и инсуффлируя воздух. В момент прохождения привратника изображение слизистой оболочки исчезает и в объективе появляется розовое пятно, свидетельствующее о близком предлежании слизистой оболочки к оптическому окну аппарата. Легкими возвратно-поступательными движениями можно быстро добиться появления в поле зрения стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. При дополнительной инсуффляции воздуха полость луковицы расправляется и принимает полусферическую или несколько вытянутую форму, суживающуюся в дистальном направлении, с блестящей розовой слизистой оболочкой. При помощи аппаратов с торцовой оптикой трудно рассмотреть заднюю стенку и проксимальный отдел луковицы; лучшему обзору доступна дистальная часть луковицы. В неизменной луковице складки слизистой оболочки небольшие, расположены продольно и легко расправляются воздухом. В дистальном, выходном отделе складки имеют круговое направление, хорошо выражены и образуют жом (сфинктер Капанджи), который ограничивает луковицу от остальной части двенадцатиперстной кишки. Для прохождения в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки дистальный конец фиброскопа изгибают вниз и заводят за бульбодуоденальный переход, после чего аппарат несколько извлекают до появления в поле зрения просвета верхнегоризонтальной ветви, которая отличается наличием циркулярных, широких складок. Цвет слизистой оболочки розовый. При прохождении перистальтической волны складки меняют свою величину и форму Фиброгастроскопия представляет собой диагностическую методику, проводимую на эндоскопическом оборудовании. Фиброгастроскопия дает возможность проводить исследование пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка. Невзирая на то, что данная процедура является довольно простой, к ее проведению необходимо готовиться. Проводят фиброгастроскопию врачи-эндоскописты. По ее результатам ставится окончательный диагноз и назначается лечение. Эндоскоп представляет собой прибор, состоящий из достаточно длинной трубки и специального объектива. Эндоскоп устроен таким образом, что при введении в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, он не способен причинить вред внутренним органам пациента. Новейшие технологии дают возможность выводить изображение эндоскопа на монитор, с которого есть возможность распечатать изображения. При соблюдении всех мер проведения процедуры фиброгастроскопия проходит безболезненно и быстро. Непосредственные меры перед фиброгастроскопией включает использование местного анестетика для обезболивания горла. Между зубами пациента вставляется специальная прокладка, через которую будет пропущена труба эндоскопа. Специалист просит пациента расслабить мышцы горла, затем сделать глоток. В процессе глотательного движения врач осторожно вводит эндоскоп в пищевод. После введения эндоскопа в трубку под слабым давлением начинает поступать воздух, необходимый для расправления ЖКТ. Страхи многих пациентов по поводу того, что они могут задохнуться, напрасны и беспричинны. Специалисты тщательно обследуют внутренние стенки желудка. Если возникнет необходимость, при помощи эндоскопа возможно взять на биопсию анализ слизистой. Забор материала также является безболезненной процедурой. В некоторых случаях, опять же по необходимости, врач может провести терапию язвы или, к примеру, удалить полипы. Ретроперитонеоскопия. прямое инвазивное визуальное исследование забрюшинного пространства, включающее, помимо осмотра, инструментальную пальпацию и биопсию тканей. В связи с внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии показания к диагностической ретроперитонеоскопии заметно сузились. Однако активное развитие эндовидеохирургии, в т.ч. разработка лапароскопической адреналэктомии, поясничной симпатэктомии и др., явилось основанием для ее применения в усовершенствованном варианте. Ретроперитонеоскопию выполняют под эндотрахеальным наркозом с помощью ретроперитонеоскопа. Аппарат состоит из клинка с осветительной системой и рукоятки, соединенных под углом 90°. Диаметр полого клинка, погруженного в ткани, составляет 30 мм, длина — 150 мм. Для ретроперитонескопии применяют 3 операционных доступа: поясничный, паховый и лобковый. В каждом из доступов выполняют разрез длиной 3 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Тупо расслаивая мышцы, образуют канал в забрюшинное пространство. При поясничном доступе в положении больного на противоположном боку выполняют разрез параллельно нижнему краю XII ребра. Через четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта, расслоив широчайшую и поперечную мышцы, листок позадипочечной фасции, достигают почки. Тупо разделив околопочечную клетчатку, осматривают поверхность почки, которая в норме имеет темно-коричневый цвет. Путем препарирования обнажают начальный отдел мочеточника. Ретроперитонеоскопию и оперативное вмешательство на надпочечнике проводят в положении больного на животе на валике. Проникнув через разрез под XII ребром в забрюшинное пространство, под контролем пальца в точках, расположенных на 6 см кнаружи и кнутри от образованного канала, устанавливают 5- мм и 10-мм троакары. Третий троакар специальной конструкции (троакар Хассона) вводят через первоначально образованный канал. Через него в забрюшинное пространство нагнетают углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Тупым разделением клетчатки под визуальным контролем формируют полость между диафрагмой и верхним полюсом почки. Создают условия для оптимального обзора и оперативного вмешательства на надпочечнике. 28. Топография бокового треугольника шеи. Фасции, фасциальные футляры и сосудисто-нервные образования данной области. техника обнажения диафрагмального нерва. 1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи): * Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. * Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв. * Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля. 2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами); * Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви. * Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. Клетчаточные пространства шеи. Замкнутые: Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция). Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией). Незамкнутые (сообщающиеся): Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности. Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I А. subclavia ? симпатических волокон. Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией. Состав пучка:1.общ. сон.а(медиально)2.внутр.ярем.вена(латеральнее)3. блужд.н(за ними в борозде)4. верхний корешок шейной петли(на передней поверхности сонной а.)5.лимфатический яремный проток(на наружной или передней пов. внутр.ярем. вены)6На Ур-не верхнего края щитовидного хряща-бифуркация общ. сон.а на наружную и внутр.7Ветви наруж. сон. а.: верхняя щитовидная а., язычная а., лицевая а., восходящая глоточная а, задняя ушная а., затылочная а. Обнажение диафрагмального нерва производится через разрез длиной 4—6 см, проходящий параллельно ключице на 1—2 см выше ее, проведенный с таким расчетом, чтобы наружный край кивательной мышцы приходился по его середине. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция шеи, m. platysma. Наружную яремную вену, попадающую в разрез, можно сохранить или пересечь между лигатурами. Наружный край m. stemocleidomastoideus отодвигается тупым крючком в медиальном направлении. Обнаруживается слой подкожной клетчатки, который распрепаровывается и тоже отодвигается в сторону. После этого на дне раны обнажается поверхность передней лестничной мышцы, под фасцией которой просвечивает диафрагмальный нерв в виде тонкого стволика диаметром около 1 мм. Перемизиум мышцы надсекают и специальным крючком приподнимают нерв. Это вызывает неприятное ощущение в животе. Под нерв подкладывают марлевый тупфер, чтобы спирт не распространялся дальше операционного поля. В толщу нерва вводят немного 1 % новокаина на тонкой игле, а затем через ту же иглу вводят спирт так, чтобы нерв побелел в пределах операционного поля. Делают гемостаз, рану зашивают послойно. В тот же день больной подвергается рентгеноскопии для того, чтобы убедиться, наступил паралич диафрагмы или нет. Осложнение операции заключается в повреждении нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности, повреждают tr. sympathicus, в результате чего западает глазное яблоко и суживается глазная щель (симптом Горнера). Возможны повреждения сосудов. Особенно опасно повреждение v. jugularis int., так как это грозит воздушной эмболией. Однако смертельные осложнения наблюдаются очень редко. 29. Перечислить операции на желудке. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (инструментарий, возможные осложнения) Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия). Операция Бильрот 2 в модификации Гофмейстера – Финстерера – суть данной модификации заключается в следующем: Культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок» Ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка Анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно – ободочной кишки Приводящая петля тощей кишки подшивается 2-3 узловыми швами в культе желудка для профилактики заброса в неё пищевых масс. После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза. Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой – со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались. Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат. Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его. Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд. Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки. На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат – ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции. Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза. Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая – большой. При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см. Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую – одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли. Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов. Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки. 30. Техника операции при внематочной беременности, апоплексии яичника.Ошибки, осложнения. внематочная беременность – это развитие оплодотворенного яйца не в матке, как должно быть, а за ее пределами. В матке есть специальная оболочка, которая к моменту оплодотворения утолщается, готовясь к принятию и прикреплению плодного яйца. В общем, в матке создаются специальные благоприятные условия для развития эмбриона. А при патологической внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка может развиваться в маточной трубе, выпасть в брюшную полость или начать развиваться в яичнике. Операции без удаления маточной трубы – маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пластической операции (когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная заинтересована в сохранении детородной функции). Операции с удалением маточной трубы – иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом, и затем сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки. Во время плановой операции удаляют оплодотворенную яйцеклетку, на матку накладывают кетгутовые лигатуры-держатели или щипцы Мюзо и с их помощью матку с маточной трубой, яичником выводят наверх, в рану. Маточную трубу над плодным яйцом рассекают продольно. Для остановки кровотечения выполняют диатермокоагуляцию. Удаляют плодное яйцо. Рану трубы зашивают узловыми швами атравматическим шовным материалом. При разорванной трубе на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая проводится для восстаноатения гемодинамики, на поврежденную трубу с ее брыжейкой накладывают два зажима под углом друг к другу с целью немедленной остановки кровотечения. Удаляют кровь и сгустки. Иссекают часть маточной трубы и брыжейку. Прошивают под зажимами и перевязывают концы трубы вместе с брыжейкой. Концы резецированной маточной трубы перитонизируют путем наложения швов на брюшину широкой связки матки вокруг них и их завязывания. Если состояние больной удовлетворительное или операция проводится при ненарушенной внематочной беременности, после резекции концы маточной трубы анастомозируют узловыми серозно-подслизистыми швами, наложенными атравматическим шовным материалом. Во время удаления маточной трубы на ее брыжейку накладывают несколько кровоостанавливающих зажимов, после чего трубу отсекают. Возле угла матки ее конец иссекают клиновидно на глубину не больше 5 мм и удаляют трубу. Непрерывным швом перитонизируют раневую поверхность, сшивая оба листка брыжейки трубы. Угол матки перитонизируют, используя ее круглую связку. Удаляют сгустки и кровь с помощью марлевых салфеток. Рану переднебоковой стенки живота зашивают послойно наглухо. Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный. При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. 31. Топография мочевого пузыря. Предпузырное клетчаточное пространство.Его значение при операциях на мочевом пузыре (высокое сечение мочевого пузыря). Возможные ошибки и осложнения. Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников. Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо- ; видная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище. Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не через промежность. Перед проведением операции в мочевой пузырь вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. Нижним срединным разрезом (не путать с нижней среднной лапаротомией!!!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розовый цвет. Затем стенку пузыря прошивают двуми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают по слойно наглухо. 32. Показания к наложению желудочно-кишечных соустий. Техника передней гастроэнтеростомии (хирургический инструментарий) Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга. Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. 33. Топографо-анатомическая классификация панарициев по Л.Г. Фишману.Операции при гнойных заболеваниях пальцев Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма. Классификация панарициев: 1. Кожный 2. Подкожный 3. Ногтевой (паронихия, подногтевой) 4. Сухожильный (тендовагинит) 5. Суставной 6. Костный 7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца) Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов: 1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж). 2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам: 3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности; 4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока; 5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)-, 6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки; 7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти). При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы: 1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев; 2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя. 34. Оперативные этапы любой хирургической операции. Главные требования к оперативному доступу. Сама хирургическая операция проводится в три этапа: I этап хирургической операции —оперативный доступ; II этап —оперативный прием; III этап — завершение операции. Оперативный доступ –это место предполагаемого хирургического воздействия,должен быть удобным для проведения операции и не слишком травматичным. в этой части хирургической операции производят рассечение тканей и обнажают пораженный орган или патологический очаг. Доступ всегда должен быть рациональным, т.е. в процессе его выполнения минимально должны травмироваться ткани, сосуды, нервы, а производимый разрез должен обеспечивать оптимальные условия для обозрения и манипуляций на органе. Существует правило выполнения разрезов:«Разрез должен быть настолько большим, на сколько это нужно и настолько малым насколько это возможно». 1.1. Прямой оперативный доступ – проводят через область, которая находится ближе всего к патологическому процессу. Это наиболее рациональный доступ. 1.2. Обходной доступ – выполняют через область, отдаленную от патологического очага, в обход какого-нибудь органа. Общие требования к оперативному доступу. 1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей). 2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи. 3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию. 4. Доступ должен быть косметичным. Оперативный прием— это хирургическое воздействие на больной орган. в этой части выполняется оперативное вмешательство на органе или патологическом очаге, которое обеспечивает лечебную эффективность оперативного воздействия. Эффективность оперативного приема тем выше, чем ближе будут возвращены к норме взаиморасположение тканей и органов, а также их функции. Существует правило выполнения оперативного приёма: «Хирург должен оперировать анатомически, а мыслить физиологически». Виды оперативных приемов: - инцизия — разрез мягких тканей без проникновения в какую-либо полость; - трепанация —образование отверстия в кости; - эктомия —удаление органа, латинский синоним — экстирпация; - ампутация —отсе¬чение конечности или ее части ; - резекция — удаление части органа с последующим вос¬соединением оставшихся частей; - стомия — наложение искусственного свища; - анастомоз- создание соеди¬нения между органами; - пластика – восстановление какого то нарушения. Завершение операции— это ушивание раны, рана может быть ушита наглухо, а может быть в ней оставлен дренаж. 35. Топография предстательной железы. Методы ее обследования. Оперативные доступы к железе. Аденомэктомия. Строение:состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (Пирогова-Ретция), соединенную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки. Синтопия: к основанию прилегают мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков; кпереди – лобковый симфиз; задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки. Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Лимфооттокв крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий. Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы. Операции на предстательной железе чаще всего выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии: 1. Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), которая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры. 2. Промежностная аденомэктомия. 3. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные. 4. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря. При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо-чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой. |