1. Ведущие синдромы интоксикационный, гиперпластический, геморрагический, анемический

Название	1. Ведущие синдромы интоксикационный, гиперпластический, геморрагический, анемический
Дата	19.02.2018
Размер	387.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Algoritmy.doc
Тип	Документы #36808
страница	1 из 3

1 2 3

Алгоритм решения № 1
1. Ведущие синдромы: интоксикационный, гиперпластический, геморрагический, анемический.

2. Острый лейкоз.

3. Нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, бластные клетки, «лейкемический провал», базофильно-эозинофильная диссоциация, ускорение СОЭ.

4. Стернальная пункция (> 20% бластных клеток); цитохимическое, цитогенетическое исследования, иммунофенотипирование для идентификации варианта острого лейкоза; молекулярно-биологические методы с целью определения остаточной болезни.

5. Индукция, консолидация, терапия поддержания ремиссии, профилактика нейролейкемии. Интенсификация лечения на всех этапах, комбинированное использование противоопухолевых препаратов.

Протоколы лечения в зависимости от принадлежности вида лейкоза: миелобластный вариант «7+3» (цитозар + рубомицин), лимфобластный вариант –RACOP (даунорубицин, цитозар, циклофосфан, винкристин, преднизолон).

Алгоритм решения № 2
1. Анемический, сидеропенический.

2. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

3. Сухость кожи, атрофия слизистых языка, в углах рта –изъязвления, трещины. симптом «голубых» склер, извращение вкуса.

4. Наследственные и приобретенные сидероахрестические анемии; анемии, связанные с хроническими заболеваниями, талассемия, рак пищевода.

5. А. Диета с включением продуктов, содержащих железо.

В. Препараты железа per os (соpбифеp, гемофер, таpдифеpон, фенюльс, ферроградумет, мальтофер и др.) в максимально переносимой дозе на 5-6 недель до полной нормализации гемоглобина. Затем дозу препарата снижают на 50% и продолжают «терапию насыщения» в течение 3 месяцев. Поддерживающая терапия – короткие курсы 7-10 дней ежемесячно.

Алгоритм решения №3

Суставной, интоксикационный, артериальной гипертензии, почечной недостаточности, метаболический.
Подагра, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы, тофусы, ФК II. Подагрическая нефропатия. МКБ. Микронефролитиаз. Хроническая болезнь почек, ст. 3. Артериальная гипертония, II ст., III., риск ССО 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия. Нарушение гликемии натощак (метаболический синдром).
Диагноз подагры установлен на основании классификационных критериев диагностики ACR/EULAR (2015):

Шаг 1. Критерий включения – имеется по крайней мере один эпизод отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе.

Шаг 2. Достаточный критерий – наличие кристаллов МУН в пораженном суставе или бурсе (например, в СЖ) или тофусе – нет данных (если выявлен, можно классифицировать состояние как подагру без использования нижеизложенных критериев).

Шаг 3. Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен):

Клинические: эпизод типичных симптомов с вовлечением сустава/бурсы: вовлечение I ПлФС (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита) – 2 балла
Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода: эритема над пораженным суставом (сообщено пациентом или наблюдается врачом); невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав; большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав – 3 балла
Клинически обнаруживаемые тофусы – 4 балла
Лабораторные: сывороточный уровень МК ≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л) – 4 балла

Итого – 13 баллов, диагноз подагры верифицирован, поскольку для подтверждения диагноза достаточно 8 из максимально возможных 23 баллов.

Диагноз подагрической нефропатии, МКБ: микронефролитиаз, хронической болезни почек (ХБП) определен по наличию следующих признаков поражения почек: мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия), микронефролитиаз по данным УЗ-исследования почек, нарушение азотовыделительной функции (повышение креатинина сыворотки крови) и снижение СКФ.

Диагноз артериальной гипертонии (АГ) установлен на основании жалоб больного на головную боль в затылочной области, повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает факт повышение АД как минимум в течение года); степень АГ установлена на основании уровня АД, стадия АГ определена с учетом наличия поражения органов-мишеней (сердца, почек), степень риска ССО установлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП.

Метаболический синдром установлен на основании наличия ожирения, АГ, гиперлипидемии (повышения уровня общего холестерина), гипергликемии натощак.

Тест толерантности к глюкозе. Липидограмма, суточная протеинурия. Исследование синовиальной жидкости. УЗИ суставов, суточное мониторирование АД, ЭКГ, ЭхоКГ. Консультация окулиста.
НПВП, колхицин, в/суставное введение ГК. Обучение правильному образу жизни, диета. Уратснижающая терапия (аллопуринол), сартаны, фибраты.

Алгоритм решения №4
1. Нефротический, мочевой, анемический, артериальной гипертензии.

2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит I типа, смешанный вариант. ХБП

(после определения СКФ).

3. Амилоидоз почек, хроническая сердечная недостаточность, диабетический

гломерулосклероз, множественная миелома.

4. СКФ для определения стадии ХБП.

Белковые фракции, фибриноген.

Консультация окулиста.

УЗИ сердца, почек.

УЗИ брюшной полости.

5. Преднизолон, циклофосфамид, мофетила микофенолат, антиагреганты (ди

пиридамол), антикоагулянты (гепарин), по показаниям: в/в введение альбу

мина, мочегонные.

Нефропротективная терапия: ИАПФ, АРА II, антагонисты кальция, стати

ны.

Алгоритм решения № 5

Синдромы: суставной, нарушение жирового обмена. Симптомы: лихо

радка, гиперурикемия.

Подагра. Септический артрит. Псориатический артрит. Пирофосфатная

артропатия (псевдоподагра). Реактивный артрит. Ревматоидный артрит.

Подагра, острый подагрический артрит плюснефалангового сустава 1

пальца правой стопы, ФК II.

Рентгенография стоп, исследование синовиальной жидкости.
Купирование острого подагрического артрита (нестероидные противо воспалительные средства в максимальных дозах, глюкокортикои ды). Диета. Модификация образа жизни (снижение веса)

Алгоритм решения № 6

Ведущий синдром: ангинозный.
Инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтан-

ный пневмоторакс, перикардит, плеврит, язвенная болезнь.

ИБС: острый трансмуральный передне-перегородочный верхушечно-боковой инфаркт миокарда левого желудочка.
Общий анализ крови, определение сывороточных маркеров (тропонин Т, I, КФК – МВ, ЭКГ, ЭхоКГ.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

- Наркотические анальгетики (морфин). Нитроглицерин в/в.

- Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопи-

догрель) и тромболитическая терапия, НФГ или НМГ.

- β-блокаторы внутривенно, через сутки перевод на таблетирован- ные формы + И-АПФ.

Алгоритм решения № 7
1. Болевой синдром в поясничной области, интоксикационный, артериальной

гипертензии

2. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гипертоническая бо

лезнь.

3. Хронический пиелонефрит на фоне МКБ, обострение. Симптоматическая

артериальная гипертензия, II степени. Риск 3. Гипертрофия миокарда левого

желудочка.

4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, общий анализ

крови, биохимия крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор).

Функциональные пробы почек: Зимницкого, Реберга.

обзорная, внутривенная урография. Определение СКФ.

5. Режим постельный

Антибактериальная терапия:

1) Выбор медикаментов с учетом чувствительности возбудителя

(фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные пенициллины и др.).

2) Ударная доза в начале лечения

3) Сочетание и чередование препаратов разных групп.

4) Противорецидивное лечение в период ремиссии.

Лечение артериальной гипертензии:

- ИАПФ;

- антагонисты Са;

- β-блокаторы;

- тиазидные диуретики;

- АРА II.

Алгоритм решения № 8
1. Суставной синдром, нарушение жирового обмена.

2. Ревматоидный артрит, остеоартроз, подагра

3. Сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ, ревматоидный фактор, уровень мочевой кислоты, исследование синовиальной жидкости (только при наличии синовита).

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, суставов кистей.

4. Полиостеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена и Бушара), с преимущественным поражением т/бедренных суставов, коленных суставов, III рентгенологическая стадия, болевой синдром. ФК II.

5. Лечение: симптоматические препараты быстрого действия (НПВП), базисная терапия (хондроитинсульфат, глюкозамин, неомыляющиеся соединения авокадо/соя, препараты гиалуроновой кислоты), миорелаксанты, хирургическое лечение, ЛФК, в/суставное введение лекарственных препаратов.

Алгоритм решения № 9
1. Анемический, геморрагический, опухолевой инфильтрации, интоксикационный.

2. Острый лейкоз, стадия разгара.

3. Панцитопения, наличие бластных клеток, лейкемического «провала», базофильно-эозинофильной диссоциации, повышение СОЭ.

4. Стернальная пункция. Цитохимическое исследование бластных клеток, иммунофенотипирование, цитогенетическое, молекулярно-биологическое и культуральные исследования. Биохимическое исследование крови: билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин сыворотки крови

ЭКГ, УЗИ печени, селезенки, почек; R- графия легких

5. 1-й этап – индукция ремиссии

2-й этап – консолидация ремиссии

3-й этап – поддерживающая терапия

4-й этап – профилактика и лечение нейролейкемии.

Выбор протокола лечения зависит от морфологического варианта заболевания.

Алгоритм решения № 10
1. Мочевой синдром

2. Хронический гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром. ХБП 2 ст.

3. Острый гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит.

4. Общий белок сыворотки и его фракции, мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий, хлор), холестерин, фибриноген, β-липопротеиды. УЗИ почек.

Радиоизотопная ренография по показаниям.

5. Ограничение физ. нагрузок, антиагреганты, антикоагулянты.

Нефропротективная терапия, ИАПФ, АРА II, антагонисты кальция, статины.

Алгоритм решения № 11
1. Мочевой синдром, артериальной гипертензии, синдром почечной недостаточности.

2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение. ХБП (2).

3. Острый гломерулонефрит, опухоли почек, синдром Альпорта.

4. Пробы Реберга, Зимницкого.

ЭКГ, УЗИ сердца, почек, биопсия почек.

5. Режим постельный, диета с ограничением количества жидкости, соли, белка.

Устранение очагов инфекции.

Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензина II, β – адреноблокаторы, диуретики). Антикоагулянты, антиагреганты, преднизолон, цитостатики.

Алгоритм решения № 12

Интоксикационный, дыхательной недостаточности, легочной инфильтрации.
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого, тяжелое течение, осложненная экссудативным плевритом и острой дыхательной недостаточностью. ДН II.
Инфаркт миокарда.

ТЭЛа

Спонтанный пневмоторакс

Бронхиальная астма/обострение ХОБЛ

Периферический рак легкого

Туберкулез

Микробиологическое исследование (мокроты, плевральной жидкости, бронхо-альвеолярного лаважа); посев крови на стерильность; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин); УЗИ сердца, плевральных полостей.

Госпитализация в пульмонологическое отделение.

Кислородотерапия. Комбинированная терапия цефалосоринами III поколения в сочетании с макролидами.

Алгоритм решения № 13

Бронхообструктивный синдром

Синдромы повышенной воздушности легочной ткани

2. Бронхиальная астма, аллергическая (атопия на домашнюю пыль), интермитирующая, ступень 1. ДН _I

3. Бронхиальная астма, хронический бронхит, ТБД

4.Содержание общего IgE

Спирометрия с бронходилататором

Спирометрия с физической нагрузкой

УЗИ сердца; общий анализ мокроты.

Консультация аллерголога

5. ₂-агонист короткого действия по потребности, низкие дозы ИГКС.

Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания

Алгоритм решения № 14
1. Болевой синдром в поясничной области.

Интоксикационный синдром.

Мочевой синдром.

Синдром артериальной гипертензии.

2. Хронический необструктивный пиелонефрит, обострение. ХБП 2 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия, II степени, риск 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

3. Хронический пиелонефрит, острый гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, туберкулез почки.

4. Общий анализ крови

Посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).

Определение уровня электролитов, мочевины креатинина в сыворотке крови.

УЗИ почек. Проба Реберга, Зимницкого. Суточная протеинурия.

Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).

Консультация окулиста.

5. Антибактериальная терапия: Препаратами выбора при лечении пиелонефрита в амбулаторных условиях и в стационаре являются фторхинолоны 1 поколения, препаратами резерва – карбопенемы.

1) ударная доза в начале лечения

2) сочетание и чередование препаратов разных групп

3) длительное лечение.

Лечение артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция, -адреноблокаторы, тиазидовые диуретики, антагонисты рецепторов АТ2).

Алгоритм решения № 15
1. Болевой синдром в поясничной области.

Интоксикационный синдром.

Синдром артериальной гипертензии.

2. Хронический пиелонефрит, обострение ХБП 1 ст.

Симптоматическая артериальная гипертензия, II степень, риск 2.

3. Хронический пиелонефрит, хронический интерстициальный нефрит, острый пиелонефрит, поликистоз почек, нефроптоз.

4. Общий анализ крови

Проба Зимницкого, проба Реберга

Посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).

Суточная протеинурия

Определение уровня электролитов, мочевины в сыворотке крови.

Обзорная и в/в экскреторная урография (по показаниям). Консультация окулиста.

ЭКГ, УЗИ сердца.

5. Режим постельный

Антибактериальная терапия: Препаратами выбора при лечении пиелонефрита в амбулаторных условиях и в стационаре являются фторхинолоны 1 поколения, препаратами резерва – карбопенемы.

1) ударная доза в начале лечения;

2) сочетание и чередование препаратов разных групп;

3) длительное лечение.

Лечение артериальной гипертензии:

- ИАПФ, БРА;

- антагонисты Са;

- β-блокаторы;

- тиазидные диуретики;

- АРА.

Алгоритм решения № 16
1. Костно-мозговой, белковой патологии.

2. Множественная миелома, II Б стадия, миеломная нефропатия. ХБП.

3. Стернальная пункция (плазматических клеток более 10%), уровень Са, СКФ, УЗИ почек и т.д.

4. Плазматические клетки.

5. ПХТ - протокол: М2, индукционная терапия по схеме: VD, PAD [велкейд, бортезониб, дексаметазон); велкейд, адриабластин, дексаметазон].

Алгоритм решения №17
1. Бронхообструктивный синдром

Синдром дыхательной недостаточности;

Синдром повышенной воздушности легочной ткани

2. В основе приступа удушья лежат 3 механизма: бронхоспазм, гиперсекреция

слизи, отек слизистой бронхов.

На рентгенограмме: низкое стояние куполов диафрагмы, расширение

межреберных промежутков.

3. Бронхиальная астма, смешанная, средней степени тяжести, III ступень,

обострение. Эмфизема легких. ДН II.

4. Определение газового состава крови

JgE

Общий анализ крови

Общий анализ мокроты

ЭКГ, УЗИ сердца с измерением давления в легочном стволе.

5. β₂-агонисты короткого действия (по требованию)

Низкие дозы ИГКС + ДДБА

или

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновые препараты

или

Низкие дозы ИГКС + теофиллины замедленного высвобождения

Физиотерапия

Введение препаратов через небулайзер

Алгоритм решения № 18

Синдромы: церебральной недостаточности, кардиомегалии, аритмический.
Приобретенные и врожденные пороки сердца.

Аневризма левого желудочка, кардиомиопатия.

Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз), прогрессирующее течение, гемодинамическая стенокардия, НI ФКI. Синкопальные состояния.
Генетическая консультация ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, эхо-КГ.

5.

1) β-блокаторы (обзидан, анаприлин).

2) Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) при недостаточной эффективности β-блокаторов и отсутствии выраженной сердечно недостаточности.

3) При опасных суправентрикулярных и желудочковых аритмиях: соталол, кордарон.

4) Хирургическое лечение.

5) Двухкамерная электрокардиостимуляция с укороченной а-v задержкой, транскатетерная септальная аблация.

Алгоритм решения № 19
1. Синдромы: кардиомегалия, сердечная недостаточность, нарушения ритма

2. Приобретенные и врожденные пороки сердца, аневризма левого желудочка, миокардит, перикардит, ИБС

3. Дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий,

тахисистолическая форма. Н-IIБ- ФК III .

4. Натрийуретические пептиды, ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки,

эхокардиография, при необходимости - сцинтиграфия миокарда с ⁹⁹^mТс.

иАПФ, при непереносимости (кашель, ангионевротический отек) БАР.

- диуретики (торасемид, диакарб; спиронолактон).

- Дигоксин;

- прямые антикоагулянты (под контролем АЧТВ) или варфарин (под контролем МНО);

- трансплантация сердца.

Алгоритм решения № 20

Суставной синдром.
Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, высокая степень активности (AS DAS СРБ – 2,5). ФК II.
Ревматоидный артрит, псориатический артрит; артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника и др.
HLA-B27. УЗИ тазобедренных суставов.
НПВП, анальгетики, ГК, стандартные БПВП, ингибиторы ФНО-α.

Алгоритм решения № 21

Опухолевой интоксикации, лимфоаденопатии, спленомегалии.
Хронический лимфолейкоз, стадия В по J. Binet.
Абсолютной лимфоцитоз, лейкоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта.
Стернальная пункция (лимфоциты > 30%), иммунофенотипирование (CD₅, В-клеточные маркеры: CD₁₉, CD₂₀ и CD₂₃).
Хлорбутин или флударабин (per os).

Алгоритм решения № 22

1. Ведущие синдромы: плеторический, артериальной гипертензии, спленомегалии; симптомы: эритромелалгия, кожный зуд при контакте с водой.

2. Истинная полицитемия, IIА стадия. Симптоматическая артериальная гипертензия, 3 ст, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск 3.

3. Вторичные полицитемии.

4. Трепанобиопсия, гематокрит, измерение уровня эритропоэтина, исследование эритроидной культуры с добавлением эритропоэтина и без него, УЗИ органов брюшной полости.

5. Кровопускание, гидроксимочевина, антиагреганты.

Алгоритм решения № 23

Синдром бронхиальной обструкции.

Синдром дыхательной недостаточности.

Синдром повышения давления в легочной артерии.

Мочевой синдром.

2. Бронхоэктатическая болезнь с локализацией смешанных бронхоэктазов в нижних долях обоих легких, ДН II. Вторичный амилоидоз почек, ХБП 2 ст.

3. Хронический гломерулонефрит, амилоидоз.

4. Общий анализ крови, острофазовые показатели крови, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, мокрота на цитологию, биопсия прямой кишки.

5. Лечение основного заболевания. Нефропротективная терапия.

Алгоритм решения № 24
1. Суставной синдром, системных проявлений (ревматоидные узелки, анемия, тромбоцитоз).

2. Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, ранняя стадия, эрозивный вариант, рентген стадия II, активность 3 с системными проявлениями (ревматоидные узелки, анемия, тромбоцитоз), ФК II.

3. Остеоартроз, СКВ, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и др.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты), СРБ, общий анализ мочи. Иммунологическое исследование крови на АЦЦП, АМЦВ. Ro-графия стоп; УЗИ, МРТ кистей. Ro-графия органов грудной клетки.

5. НПВП, стандартные базисные противовоспалительные средства (метотрексат), глюкокортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб, голимумаб, тоцилизумаб и др.) и тофацитиниб (ингибитор JAK).

Алгоритм решения № 25

Острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность.
Острый инфаркт миокарда передней локализации, кардиогенный шок 1 ст.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, АЛТ, АСТ, МНО, КФК-МВ фракция, тропонины.
Лейкоцитоз, повышение уровня трансаминаз и тропонинов в сыворотке крови.
Госпитализация в БИТ, строгий постельный режим, наркотические анальгетики. Оксигенотерапия. Антиагреганты и антикоагулянты.

Вазопрессоры: допамин.

Антиаритмики по показаниям.

После стабилизации гемодинамики: β-блокаторы (метопролол, эсмолол).

Алгоритм решения № 26
1. Сердечной недостаточности, кардиомегалии симптомы: гипертрофии миокарда левого желудочка,.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, митральная недостаточность, аортальный стеноз.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия, прогрессирующее течение, Н I ФК I .

4. Консультация генетика, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхоКГ, тредмил-тест.

5. β-блокаторы, хирургическое лечение.

Алгоритм решения № 27
1. Синдром Рейно, суставной синдром, симптомы: эзофагит, телеангиоэктазии, склеродерма.

2. Системная склеродермия, лимитированная форма, хроническое медленно прогрессирующее течение, CREST- синдром, II стадия.

3. Диффузный эозинофильный фасциит, склеродерма Бушке, синдром Вернера, смешанные заболевания соединительной ткани, дерматомиозит, СКВ и системные васкулиты.

4. Общий анализ мочи.

Иммунологические исследование крови на Scl-70-антитела или АТ к топоизомеразе-1, антинуклеарные и антицентромерные АТ, AT к РНК-полимеразам I и III.

Инструментальные методы: ЭКГ, ЭхоКГ, фиброгастроскопия, контрастное исследование пищевода, R-грамма легких, капилляроскопия ногтевого ложа.

5. Сосудистая терапия: блокаторы кальциевых каналов, простаноиды, бозентан силденафил, антиагреганты.

Противовоспалительная терапия: НПВП, глюкокортикоиды. Антифиброзная терапия (Д-пеницилламин)

Иммуносупрессивные препараты: циклофосфамид, метотрексат, селлсепт.

Лечение висцеральных проявлений ССД: антисекреторные и прокинетические препараты.

Биологические препараты (ритуксимаб, иматиниб).

Алгоритм решения № 28

Синдромы: артериальной гипертензии, неврологический, мочевой, почечной недостаточности, гематологический (анемия, лейкоцитоз). Симптомы: сетчатое ливедо, лихорадка, миалгии.

2 Узелковый полиартериит, большое обострение, множественная мононевропатия, сетчатое ливедо, миалгии, поражение почек, ХБП IV, артериальная гипертензия, II степень, риск 4.

3. Гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, СКВ.

4. 1) Биопсия кожно-мышечного лоскута.

2) Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, общий холестерин, калий, КФК, АЛТ, АСТ, ЩФ.

Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.
Серологическое обследование: маркёры вируса гепатита В и С и др.
Иммунологическое обследование: АНЦА, АНФ, антитела к ДНК (денатурированные и неденатурированные Ig G).

6) Ангиография сосудов почек.

5. Диета с ограничением поваренной соли, воды, белка.

Индукция ремиссии: глюкокортикоиды, циклофосфамид.

Гипотензивная терапия: ингибиторы АПФ, АРА II (сартаны), антагонисты Са.

Гемодиализ.

Алгоритм решения № 29
1. Синдромы: суставной, гематологический синдром, мочевой синдром, дигитальный васкулит, полинейропатия; симптомы: миалгии, лихорадка, афтозный стоматит, эритема,

2. Системная красная волчанка, подострое течение, III степень активности, поражение почек (люпус-нефрит), кожи и слизистых оболочек («бабочка», язвенный стоматит), суставов (мигрирующий полиартрит), системы крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

3. Согласно классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита:

- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

- нефрит с нефротическим синдромом;

- нефрит с выраженным мочевым синдромом;

- нефрит с минимальным мочевым синдромом;

- субклиническая протеинурия.

4. Иммунологические показатели: антинуклеарные антитела, Sm – антитела, LE-клетки (нейтрофилы, содержащие фагоцитированное включение), антитела к нДНК, ложноположительная реакция Вассермана).

Гематологические нарушения: анемия нормоцитарная и нормохромная;

- лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения;

- повышено СОЭ.

5. Глюкокортикоиды

Цитостатики (циклофосфамид, микофенолата мофетил)

ГИБП (ритуксимаб, белимумаб).

Алгоритм решения № 30

Синдромы: суставной, мочевой, гематологический, иммунологических нарушений.

Конституциональные симптомы (слабость, лихорадка, снижение массы тела), аллопеция, эритема в зоне «декольте», в виде «бабочки», фотосенсибилизация.

Системная красная волчанки (анти-ДНК позитивна), подострое течение, активность III, эритема в зонах «бабочки» и «декольте», аллопеция, лихорадка, артриты, люпус-нефрит ХБП II, гематологический синдром (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфопения).

3. Ревматоидный артрит, системные васкулиты, злокачественные новообразования, вирусные гепатиты, гломерулонефрит.

4. 1) Нефробиопсия.

2) Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные энзимы, креатинин, мочевина, общий холестерин.

3) Проба Зимницкого, УЗИ почек, суточная протеинурия.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия органов грудной клетки, R-графия кистей и стоп.

5. 1) Глюкокортикоиды.

2) Цитотоксические препараты (метотрексат, гидроксихлорохин, циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин).

3) Генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб, белимумаб).

4) Профилактика остеопороза (бисфосфонаты).

Алгоритм решения № 31
1. Плеторический синдром, артериальной гипертензии, спленомегалии, эритромелалгии, кожный зуд после контакта с водой.

2. Истинная полицитемия, IIБ стадия. Симптоматическая артериальная гипертензия III степень, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск 3.

3. Вторичные полицитемии.

4. Определение активности эритропоэтина в плазме крови, исследование роста эритроидных колоний с добавлением к культуре эритропоэтина и без него, трепанобиопсия (панмиелоз), гематокрит; выявление мутации V617F гена JAK₂.

5. Кровопускания, гидреа, ацетилсалициловя кислота, курантил, при необходимости-антигипертензивные препараты.

Алгоритм решения № 32
1. Ведущие синдромы: нефротический, мочевой, анемический, гепато-спленомегалии.

2 Хронический остеомелит левого бедра с частыми обострениями.

Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадия. ХБП 2 ст.

3. Хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек.

4. Общий белок и фракции, липиды,фибриноген, калий, натрий, хлориды.

УЗИ, сердца, органов брюшной полости.

Рентгенография органов грудной клетки

Пункционная биопсия почек, десны или слизистой оболочки прямой кишки с окрашиванием на амилоид.

5. Лечение основного заболевания. Симптоматическая терапия нефротического синдрома.

Алгоритм решения № 33
1. Анемический, сидеропенический

2. Хроническая железодефицитная анемия средней степени на фоне мено- и метроррагии.

3. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, геморрой, диафрагмальная грыжа, дивертикулы кишечника, опухолевые процессы в желудке и кишечнике, пищеводе и др.).

Нарушение всасывания: хронический энтерит, хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции.

4. ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, почек.

Общий анализ крови в динамике, общая железосвязывающая способность сыворотки, анализ кала на скрытую кровь, определение содержания ферритина растворимого рецептора трансферрина в сыворотке крови и др.

5. Диета должна включать продукты, богатые железом (мясные продукты, печень, фрукты).

Применение препаратов железа внутрь (гемофер, сорбифер, фенюльс, мальтофер и др.)

Алгоритм решения № 34
1. Анемический синдром, синдром фуникулярного миелоза, глоссит Гентера, гепатомегалия.

2. Витамин В-12 дефицитная анемия, связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Кастла (на фоне атрофического гастрита).

3. Стернальная пункция (мегалобластный тип кроветворения), контроль уровня ретикулоцитов на 5-7 день лечения витамином В-12 (ретикулоцитарный криз)

4. Трехростковая цитопения (тромбоцитопения, лейкопения, эритроцитопения);

- высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;

- макроцитоз, мегалоцитоз;

- гиперсегментация ядер нейтрофилов;

- повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции.

5. Назначение препаратов витамина В-12 – цианкобаламина в дозе 1000 мкг в сутки до нормализации уровня гемоглобина, затем 1 раз в неделю 2-3 мес., 2 раза в месяц – 6 месяцев, затем по 5-6 инъекций 1-2 раза в год.

Алгоритм решения № 35
1. Анемический, фуникулярного миелоза, гепатомегалия, глоссит Гентера

2. Витамин В12 дефицитная анемия, связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Кастла (на фоне атрофического гастрита).

3. Стернальная пункция (мегалобластный тип кроветворения), ретикулоцитарный криз на 5-7 день после назначения вит. В12, средней степени тяжести.

4. Панцитопения, высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов, макроцитоз, мегалоцитоз.

5. Назначение препаратов витамина В12 пожизненно (цианкобаламин 1000 мкг в сутки до нормализации уровня гемоглобина, затем 1 раз в неделю 2-3 мес., 2 раза в месяц – 6 месяцев, затем по 5-6 инъекций 1-2 раза в год).

Алгоритм решения № 36
1. Хронический лимфолейкоз, стадия С по J. Binet.

2. Стернальная пункция (количество лимфоцитов более 30%), иммунофенотипирование (CD₅, В клеточные маркеры: CD₁₉, CD₂₀ и CD₂₃).

3. Абсолютный лимфоцитоз в крови, более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга и иммунологическое подтверждение наличия В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов.

4. Полихимиотерапия по протоколам СОР (винкристин, циклофосфан, преднизолон), СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон, FСР-флударабин, циклофосфан, преднизолон), режим FCR (флударабин, циклофосфамид + ритуксимаб).

Алгоритм решения № 37

Диспепсический, болевой, интоксикационный, анемический, внекишечные проявления, афтозный стоматит.
Язвенный колит, левостороннее поражение, острое течение с постепенным началом, тяжелая атака. Внекишечные проявления, афтозный стоматит. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Ишемический колит, псевдомембранозный колит, рак толстой кишки, кишечные инфекции и др.
Биохимический анализ крови: активность щелочной фосфатазы, трансаминаз, микроэлементов и др.

- Уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител и фекального (лабораторные маркеры язвенного колита) кальпротектина;.

- Ro-графия брюшной полости для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки;

- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

- коагулограмма.

5. Глюкокортикостероиды (препараты выбора). Препараты железа.

Алгоритм решения № 38
1. Анемический, интоксикационный, гепатоспленомегалии.

2. Хронический миелолейкоз

3. Содержание лейкоцитов более 80х10⁹/л, тромбоцитоз, появление в периферической крови всех типов созревающих клеток гранулопоэза и небольшого количества бластных клеток (до 10%), наличие эозинофильно-базофильной ассоциации, сочетанное увеличение размеров селезенки и печени.

4. Сдандарт диагностики: выявление филадельфийской хромосомы и химерного гена BCR-ABL (цитогенетическое исследовпние, метод флуоресцентной гибридизации in situ-fish, ПЦР.

5. Гидроксимочевина, иматиниб (гливек).

Алгоритм решения № 39

Синдром артериальной гипертензии, мочевой, ХБП.
Хронический пиелонефрит, амилоидоз, системные заболевания соединительной ткани.

3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия, III ст., риск 4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХБП 3 ст.

4. Общий анализ крови, общий белок и фракции, холестерин, триглицериды, калий, мочевина, натрий, хлор, фосфор, кальций.

ЭКГ, УЗИ сердца, почек.

Консультация окулиста.

5. Диета с ограничением белка, Нефропротективная терапия.

Алгоритм решения № 40

Нефротический, мочевой, артериальной гипертензии.

2. Хронический мезангиокапиллярный гломерулонефрит I типа, смешанная форма (нефротический синдром, артериальная гипертензия). ХБП 2 ст.

3. ОАК, холестерин, мочевина, триглицериды, фибриноген, К, Na, Сl. УЗИ почек, сердца, ЭКГ. Консультация окулиста.

4. Глюкокортикостероиды (преднизолон), цитостатики (циклофосфан) пульс-терапия.

Антикоагулянты (гепарин), антиагреганты, переливание свежезамороженной плазмы, р-ра альбумина.

Нефропротективная терапия: ИАПФ, гиполипидемические средства (статины).

Алгоритм решения № 41

Мочевой, болевой (люмбалгический), интоксикационный, артериальной гипертензии.
ХГН, хронический интерстициальный нефрит, поражение почек при АГ, туберкулез почки.

3. Хронический обструктивный двухсторонний пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия III ст., риск 4 (доп. высокий риск), ХБП 2 ст.

4. Бактериологическое исследование мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам ),

ЭКГ, ЭхоКГ. Обзорная, в/в экскреторная урография. Консультация окулиста.

5. Антибактериальные средства широкого спектра действия (цефалоспорины II-III генерации, фторхинолоны).

Гипотензивная (нефропротективная) терапия: ингибиторы АПФ, АРА II, антагонисты кальция.

Алгоритм решения № 42
1. Суставной.

2. Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП, поздняя стадия, активность II по индексу DAS28), эрозивный (рентгенологическая стадия III), ФКII.

3. Критерии EULAR: более 10 суставов – 5 баллов, длительность синовита более 6 недель – 1 балл, РФ++ - 3 балла, СОЭ и СРБ повышены – 1 балл. Итого – 10 баллов.

4. DAS28: количество припухших суставов, количество болезненных суставов, СОЭ и оценка по визуальной шкале активности.

5.

1) Симптоматическая терапия: НПВП: диклофенак и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид и др.)

2) Глюкокортикоиды, в том числе локальная терапия.

3) Базисные противоспалительные препараты (БПВП): метотрексат, лефлунамид, сульфасалазин.

4) Генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адолимумаб, этанерцепт, голимумаб), ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт.

Алгоритм решения задания № 43
1. Синдромы: суставной, амиотрофический, анемический, симптом лихорадки

2. Ранний ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП(?), развернутая стадия, активность III, эрозивный (рентгенологическая стадия II) с системными проявлениями (амиотрофический синдром, лихорадка, анемия), ФКII.

3. Критерии EULAR

4. II рентгенологическая стадия.

5. Симптоматическая терапия: НПВП: диклофенак и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид и др.).

ГКС, локальная терапия.

Базисные противоспалительные препараты (БПВП): метотрексат, лефлюнамид.

Генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб).

Алгоритм решения № 44

Геморрагический.
Первичная иммунная тромбоцитопения.
СКВ, острый лейкоз, ВИЧ-инфекция, апластическая анемия, цирроз печени.
Стернальная пункция, АТ к нДНК, ВИЧ, вирус гепатита С, АТ к н-ДНК..
Первая линия терапии – ГКС, иммуноглобулины.

Вторая линия терапии – спленэктомия, агонисты тромбопоэтиновых рецепторов – ромиплостим (энплейт), элтромбопаг.

Алгоритм решения № 45
1. Синдромы: суставной, нарушения жирового обмена.

2. Остеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена и Бушара), с поражением коленных суставов, 3 рентгенологическая стадия по Kellgren-Laurence, стойкий болевой и синовиальный синдром. ФК II. Ожирение III ст.

3. Ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии.

4. Биохимия крови: ревматоидный фактор, рентгенография кистей и стоп.

5. Снижение веса

1) Симптоматическая терапия: НПВС, селективные ингибиторы ЦОГ₂ (мовалис, нимесулид), алфлутоп в/суставно.

2) Базисная терапия: хондропротекторы (глюкозамин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, хондроитин сульфат).

3) Локальная терапия: алфлутоп и глюкортикоиды в/суст. в коленные суставы.

4) Препараты ортезы: гиалуроновая кислота.

5) Физиотерапия.

6) Ношение ортезов (наколенники).

Алгоритм решения № 46
1. Суставной синдром, мочевой синдром, синдром артериальной гипертензии.

2. Подагра, острый артрит I плюсне-фалангового сустава левой стопы, ФК III. МКБ: микронефролитиаз. ХБП 1 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия II ст., риск 3.

3. Остеоартроз, пирофосфатная артропатия.

4. Биохимия крови: калий, натрий, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ; проба Реберга, Зимницкого; ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма стоп.

5. Купирование острого приступа: НПВС, ГКС внутрисуставно, АРА II (лозартан), аллопуринол в межприступный период.

Алгоритм решения № 47

1. Синдромы:

- артериальной гипертензии

- абдоминальный

- суставной

- интоксикационный, потеря массы тела

- кардиомегалический

- мочевой

- поражение нервной системы.

Симптомы: сетчатое ливедо, сердечная недостаточность, гепатомегалия, отеки

2. Узелковый полиартериит, большое обострение, полинейропатия, артрит, сетчатое ливедо, миалгии, нефропатия, ХБП II ст., артериальная гипертензия III ст., риск 4.

3. Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.

Серологические тесты на сифилис. Маркёры вируса гепатита В и С, ВИЧ

Серологическое обследование:

- АНФ, РФ - исключение системного ревматического заболевания;

- АНЦА - для подтверждения диагнозов «гранулематоз Вегенера», «микроскопический полиангиит», «синдром Чёрджа-Стросс»;

- Криоглобулинемия - для подтверждения диагноза «криоглобулинемический васкулит»;

- АФЛ - исключение первичного АФС;

- аБМК - исключение синдрома Гудпасчера.

Определение креатинина крови, мочевины, общего белка.

Суточная протеинурия. СКФ.

ЭКГ, ЭхоКГ.

Ангиография, рентгенография лёгких

1 2 3