Навигация по странице:118 Изменения органа зрения в условиях работы с ультракоротковолновыми и сверхвысокочастотными источниками излучения: патогенез, клиника, лечение, профилактика, профотбор.119 Острый бактериальный конъюнктивит: клиника, дифференциальная диагностика, объём и сроки оказания неотложной помощи, лечение.Острый конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой.Острый конъюнктивит, вызываемый гонококком.Дифтерийный конъюнктивит.120 Эпидемический вирусный кератоконъюнктивит: этиология, клиника, лечение, исходы.121 Острый иридоциклит: клиника, диагностика, объём и сроки оказания неотложной помощи.Неотложная помощь122 Гнойная язва роговой оболочки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, исходы. Объём и сроки оказания неотложной помощи.
|
Ответы на Экзаменационные вопросы - 2010 год. 1 Зрительный анализатор, три его отдела анатомофизиологические особенности. Зрительный анализатор человека
№ 117 Повреждающее действие лучей лазера на орган зрения: патогенез, клиника, профилактика.
Постоянно расширяющееся использование лазерной технологии в промышленности и медицине послужило причиной появления нового раздела производственной патологии органа зрения. Повреждения глаз могут быть острыми в результате случайного действия прямого или отраженного луча лазера высокой интенсивности. Такие поражения обычно связаны с неосторожностью потерпевшего, с нарушением техники безопасности и инструкций по эксплуатации оборудования, с дефектами в работе защитных устройств. Вместе с тем возможно хроническое повреждающее действие лазерного излучения невысокой интенсивности.
В месте поражения возникает ожог, а иногда образуется отверстие в сетчатке без ее отслойки. В части случаев на зрительные функции заметно влияли кровоизлияния как в сетчатку, так и в соседние структуры, включая стекловидное тело. Особенно тяжелые поражения (разрывы тканей без их коагуляции и кровотечение) вызывали лазеры с короткими наносекундными импульсами.
По мере рассасывания отека и кровоизлияний зрительные функции полностью или частично восстанавливаются, а на месте поражения формируется хориоретинальный рубец. Скотомы также уменьшались. Репарационный процесс после лазерной травмы глаза занимает от нескольких дней до нескольких месяцев.
|
№ 118 Изменения органа зрения в условиях работы с ультракоротковолновыми и сверхвысокочастотными источниками излучения: патогенез, клиника, лечение, профилактика, профотбор.
К вибрациям относят колебательные движения органов, тканей и всего тела под влиянием внешних факторов.
Местному вибрационному воздействию подвергаются верхние конечности у лиц, работающих с ручными вибрирующими инструментами (бурильщики, забойщики, проходчики, клепальщики). Общей вибрации подвергаются работники транспорта (вертолетчики, шоферы, трактористы), а также бетонщики. Местные вибрации в той или иной степени передаются на весь организм, а общие больше действуют на отдельные органы.
Более ощутимы вибрации относительно низкой частоты и высокой амплитуды. Высокая частота обычно сочетается с низкой амплитудой, а низкая частота - с высокой амплитудой. Кроме частоты и амплитуды, вибрация характеризуется скоростью и ускорением. Скорость меняется во время колебательного цикла от нуля до максимальной, ускорение пропорционально силе, вызывающей вибрацию.
Если частота общей вибрации не превышает 3 Гц, то все тело человека колеблется, как единое целое. При большей частоте различные части тела колеблются неодинаково. При 4-12 Гц резонируют бедра, плечи, живот, что усиливает их ответ на вибрацию. При частоте 20-30 Гц резонирует череп, а при 50-90 Гц - глазное яблоко.
Пациенты с такой патологией наиболее часто жалуются на ухудшение зрения, особенно при выполнении работы, требующей напряжения аккомодации, чувство песка в глазах, покраснение глаз и слезотечение. Наиболее заметные функциональные изменения заключаются в ослаблении аккомодации. Описаны также расширение слепого пятна, концентрическое сужение поля зрения на белый и хроматические цвета.
Нарушения зрения отмечаются во время работы при действии вибрации, но могут сохраняться некоторое время после прекращения работы. Улиц, длительно работающих в условиях вибрации, возможны стойкие изменения зрительных функций.
При биомикроскопии глаза особенно часто выявляются изменения в сосудах конъюнктивы и эписклеры. Спазм сосудов нередко сочетается с их расширением, атонией. Вибрационные поражения вызывают неравномерность калибра сосудов, их извитость, ампулообразные расширения вен, образование микроаневризм, появление мелких геморрагии. Изменения сосудов сетчатки аналогичны. В одних случаях преобладает картина, напоминающая гипертоническую ангиопатию сосудов сетчатки с преимущественными явлениями ангиоспазма, в других - атонические сосудистые изменения, свойственные гипотонической ангиопатии сетчатки.
Изменения гидродинамики глаза у лиц с вибрационной болезнью выражены значительно слабее по сравнению с сосудистыми нарушениями.
Вибрация часто сопровождается интенсивным шумом. Сильный производственный шум, не сочетающийся с вибрацией, также, по-видимому, может вызвать преходящие изменения зрительных функций глаза. Производственный шум часто приводит к снижению цветового зрения, уменьшению световой чувствительности и сужению поля зрения как на белый, так и на хроматические цвета.
Зрительные нарушения, вызванные вибрациями, и изменения в сосудах конъюнктивы и сетчатки при вибрационной болезни, как правило, обратимы. Отдых, ограничение рабочего времени, а при необходимости и перерывы в работе остаются лучшими лечебными мероприятиями. Полезны также общеукрепляющие средства и физиотерапевтические методы.
Профилактика вибрационной болезни включает в себя прежде всего улучше -ние технологических процессов и конструкции транспортных средств, автоматизацию, использование дистанционного управления. При работе с вибрирующими инструментами используют виброгасящие насадки и специальные рукавицы.
К профилактическим мерам относятся также правильный профессиональный отбор, периодические осмотры рабочих, производственная гимнастика, гидропроцедуры.
Ультразвук представляет собой акустические колебания высокой частоты (от 2-105 до 2-108 Гц). Ультразвук используют в промышленности для обработки материалов, их соединения, выявления дефектов, в медицине — для диагностических, физиотерапевтических и хирургических целей. Ультразвук оказывает механическое, термическое и химическое действие и часто сочетается с шумом и вибрацией. Продолжительная работа с мощными ультразвуковыми установками может служить причиной сосудистых и вегетативных нарушений, как правило, обратимых.
В эксперименте ультразвук значительной мощности вызывает изменения во всех тканях глаза. Однако в производственных условиях грубые ультразвуковые поражения глаз не наблюдаются. У лиц, работающих с ультразвуковыми дефектоскопами, часто возникают микроциркуляторные нарушения в зоне роговичного лимба и в перилимбальной конъюнктиве. Они включают в себя сужение или расширение сосудов, образование микроаневризм. Частота этих изменений возрастает с увеличением стажа работы, достигая 83% при стаже 10 лет и более.
С целью профилактики вредного действия ультразвука уменьшают проникновения остаточного ультразвука с искательной головки прибора в руки дефектоскописта.
|
№ 119 Острый бактериальный конъюнктивит: клиника, дифференциальная диагностика, объём и сроки оказания неотложной помощи, лечение.
Острые конъюнктивиты, вызываемые стафилококком. чаще возникают у детей, реже — у пожилых людей, еще реже — у людей среднего возраста. Обычно возбудитель попадает в глаз с рук. Сначала поражается один глаз, через 2—3 дня — другой.
Клинические проявления острого конъюнктивита: утром больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются. При раздражении конъюнктивы увеличивается количество слизи. Характер отделяемого может быстро изменяться от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, стирается рисунок мейбомиевых желез. Выраженность поверхностной конъюнктивальнои инфекции сосудов уменьшается по направлению к роговице. Больного беспокоят отделяемое на веках, зуд, жжение и светобоязнь.
Для выявления бактериальной инфекции при конъюнктивитах новорожденных и острых конъюнктивитах используют микроскопическое исследование мазков и посевов отделяемого с конъюнктивы. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.
В лечении основное место занимает местная антибактериальная терапия: закапывают сульфацил-натрий, витабакт, фуциталмик, 3—4 раза в день или закладывают глазную мазь: тетрациклиновую, эритромициновую, флоксала, 2—3 раза в день. При остром течении назначают глазные капли тобрекс, окацин, флоксал до 4—6 раз в сутки. При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (аломид, лекролин или наклоф) 2 раза в сутки.
При остром конъюнктивите нельзя завязывать и заклеивать глаз, так как под повязкой создаются благоприятные условия для размножения бактерии, повышается угроза развития воспаления роговицы.
Острый конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой. Заболевание начинается остро: отмечаются большое или умеренное количество гнойного отделяемого и отек век, конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, отечная, разрыхленная. Без лечения конъюнктивальная инфекция может легко распространиться на роговицу и обусловить образование быстропрогрессирующей язвы.
Лечение: инстилляции антибактериальных глазных капель (тобрекс, окацин, флоксал или гентамицин) в первые 2 дня по 6—8 раз в сутки, затем до 3—4. Наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков, например тобрекс+окацин или гента-мицин+полимиксин. При распространении инфекции на роговицу парабульбарно вводят тобрамицин, гентамицин или цефтазидим и системно применяют таваник в таблетках или гентамицин, тобрамицин в виде инъекций. При выраженном отеке век и конъюнктивы дополнительно инстиллируют антиаллергические и противовоспалительные капли (сперсаллерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в день.
Острый конъюнктивит, вызываемый гонококком. Венерическое заболевание, передающееся половым путем (прямой генитально-глазной контакт или передача гениталии — рука — глаз). Гиперактивный гнойный конъюнктивит характеризуется быстрым прогрессированием. Веки отечны, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, ярко-красная, раздраженная, собирается в выпячивающиеся складки, нередко отмечается отек конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15—40 % случаев, сначала поверхностный, затем образуется язва роговицы, которая может привести к перфорации уже через 1— 2 дня.
При острых конъюнктивитах, предположительно вызванных синегнойной палочкой или гонококком, лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения, так как задержка на 1—2 дня может привести к развитию язвы роговицы и гибели глаза.
Лечение: при гонококковом конъюнктивите, подтвержденном лабораторно или предполагаемом на основании клинических проявлений и анамнеза заболевания, вначале проводят антибактериальную терапию: промывание глаза раствором борной кислоты, инстилляции глазных капель (окацин, флоксал или пенициллин) 6—8 раз в сутки. Проводят системное лечение: хинолоновый антибиотик по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно. Дополнительно назначают инстилляции антиаллергических или противовоспалительных средств (спер-
саллерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в сутки. При явлениях кератита также закапывают витасик, карнозин или тауфон 2 раза в день.
Дифтерийный конъюнктивит. Дифтерия конъюнктивы, вызываемая дифтерийной палочкой, характеризуется появлением на конъюнктиве век трудно снимаемых сероватых пленок. Веки плотные, отечные. Из глазной щели выделяется мутная жидкость с хлопьями. Пленки плотно спаяны с подлежащей тканью. Их отделение сопровождается кровотечением, а после некротизации пораженных участков образуются рубцы.
|
|
|
№ 120 Эпидемический вирусный кератоконъюнктивит: этиология, клиника, лечение, исходы.
Эпидемический кератоконъюнктивит — это госпитальная инфекция, более 70 % больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной кератоконъюнктивитом. Инфекция распространяется контактным путем, реже — воздушно-капельным. Факторами передачи возбудителя являются инфицированные руки медперсонала, глазные капли многократного использования, инструменты, приборы, глазные протезы, контактные линзы.
Длительность инкубационного периода заболевания 3—14, чаще 4— 7 дней. Продолжительность заразного периода 14 дней.
Начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза: сначала один, через 1—5 дней второй. Больные жалуются на резь, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Веки отечны, конъюнктива век умеренно или значительно гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрировананая, складчатая, в большинстве случаев выявляют мелкие фолликулы и точечные кровоизлияния.
Через 5—9 дней от начала заболевания развивается II стадия болезни, сопровождающаяся появлением характерных точечных инфильтратов под эпителием роговицы. При образовании большого числа инфильтратов в центральной зоне роговицы зрение снижается.
Региональная аденопатия — увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов — появляется на 1—2-й день заболевания почти у всех больных. Поражение респираторного тракта отмечается у 5— 25 % больных. Длительность эпидемического кератоконъюнктивита до 3—4 нед. Как показали исследования, проведенные в последние годы, тяжелым последствием аденовирусной инфекции является развитие синдрома сухого глаза в связи с нарушением продукции слезной жидкости.
Лабораторная диагностика острых вирусных конъюнктивитов (аденовирусных, герпесвирусных) включает метод определения флюоресцирующих антител в соскобах конъюнктивы, полимеразную цепную реакцию и, реже, метод выделения вируса.
Лечение сопряжено с трудностями, так как не существует лекарственных средств селективного воздействия на аденовирусы. Используют препараты широкого противовирусного действия: интерфероны (локфе-рон, офтальмоферон и др.) или индукторы интерферона, проводят инсталляции 6—8 раз в сутки, а на 2-й неделе уменьшая их количество до 3—4 раз в сутки. В остром периоде дополнительно закапывают антиаллергический препарат аллергофтал или сперсаллерг 2—3 раза в сутки и принимают антигистаминные препараты внутрь в течение 5—10 дней. В случаях подострого течения применяют капли аломид или лекролин 2 раза в сутки. При тенденции к образованию пленок и в период роговичных высыпаний назначают кортикостероиды (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки. При роговичных поражениях применяют тауфон, карнозин, витасик или корнерегель 2 раза в сутки. В случаях недостатка слезной жидкости в течение длительного периода времени применяют слезозамещающие препараты: слезу натуральную 3—4 раза в сутки, офтагель или видисик-гель 2 раза в сутки.
Профилактика внутрибольничной аденовирусной инфекции включает необходимые противоэпидемические мероприятия и меры санитарно-гигиенического режима:
• осмотр глаз каждого больного в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар;
• раннее выявление случаев развития заболеваний в стационаре;
• изоляция больных при единичных случаях возникновения заболевания и карантин при вспышках, противоэпидемические мероприятия;
• санитарно-просветительная работа
|
№ 121 Острый иридоциклит: клиника, диагностика, объём и сроки оказания неотложной помощи.
Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот – развивается иридоциклит.
Заболевание начинается внезапно. Первыми субъективными симптомами являются резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при дотрагивании до глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела. Мучительный болевой синдром обусловлен обильной чувствительной иннервацией. Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний, кроме того, в ночное время увеличивается влияние парасимпатической нервной системы. Если заболевание начинается с ирита, то боль определяется только при дотрагивании до глазного яблока. После присоединения циклита боль значительно усиливается. Больной жалуется также на светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. Эта роговичная триада симптомов (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм) появляется из-за того, что полнокровие сосудов в бассейне большого артериального круга радужки передается сосудам краевой петлистой сети вокруг роговицы, так как они имеют анастомозы.
При объективном осмотре обращают внимание на легкий отек век. Он увеличивается из-за светобоязни и блефароспазма. Одним из основных и очень характерных признаков воспаления радужки и цилиарного тела (а также роговицы) является перикорниальная инъекция сосудов. Она видна уже при наружном осмотре в виде кольца розово-синюшного цвета вокруг лимба: через тонкий слой склеры просвечивают гиперемированные сосуды краевой петлистой сети роговицы. При затяжных воспалительных процессах этот венчик приобретает фиолетовый оттенок. Радужка отечна, утолщена, из-за увеличения кровенаполнения радиально идущих сосудов они становятся более прямыми и длинными, поэтому зрачок суживается, становится малоподвижным. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки. Воспаленные растянутые стенки сосудов пропускают форменные элементы крови, при разрушении которых радужка приобретает оттенки зеленого цвета.
В воспаленных отростках ресничного тела увеличивается порозность тонкостеных капилляров. Изменяется состав продуцируемой жидкости: в ней появляются белок, форменные элементы крови, слущенные эпителиальные клетки. При слабовыра-женном нарушении проницаемости сосудов в экссудате преобладает альбумин, при зрачительных изменениях через стенки капилляров проходят крупные белковые молекулы — глобулин и фибрин. В световом срезе щелевой лампы влага передней камеры опалесцирует из-за отражения света взвесью плавающих белковых хлопьев. При серозном воспалении они очень мелкие, едва различимые, при экссудативном взвесь густая. Фибринозный процесс характеризуется менее острым течением и продукцией клейкого белкового вещества. Легко образуются сращения радужки с передней поверхностью хрусталика. Этому способствует ограниченная подвижность узкого зрачка и плотный контакт утолщенной радужки с хрусталиком. Может сформироваться полное сращение зрачка по кругу, а вслед за этим фибринозный экссудат закрывает и просвет зрачка. В этом случае внутриглазная жидкость, продуцируемая в задней камере глаза, не имеет выхода в переднюю камеру, в результате чего возникает бомбаж радужки — выбухание ее кпереди и резкое повышение внутриглазного давления. Спайки зрачкового края радужки с хрусталиком называют задними синехиями. Они образуются не только при фибринозно-пластическом иридоциклите, однако при Других формах воспаления они редко бывают круговыми. Если образовалось локальное эпителиальное сращение, то оно отрывается при расширении зрачка. Застарелые, грубые стромальные синехии уже не отрываются и изменяют форму зрачка. Реакция зрачка на неизмененных участках может быть нормальной.
При гнойном воспалении экссудат имеет желтовато-зеленый оттенок. Он может расслаиваться вследствие оседания лейкоцитов и белковых фракций, образуя на дне передней камеры осадок с горизонтальным уровнем — гипопион. Если во влагу передней камеры попадает кровь, то форменные элементы крови также оседают на дно передней камеры, образуя гифему.
При любой форме воспалительной реакции белковая взвесь из внутриглазной жидкости оседает на всех тканях глаза, "обозначая" симптомы иридоциклита. Если клеточные элементы и мельчайшие крошки пигмента, склеенные фибрином, оседают на задней поверхности роговицы, то они называются преципитатами. Это один из характерных симптомов иридоциклита. Преципитаты могут быть бесцветными, но иногда они имеют желтоватый или серый оттенок.
Внутриглазное давление в начальной стадии заболевания может увеличиваться вследствие гиперпродукции внутриглазной жидкости в условиях возросшего кровенаполнения сосудов ресничных отростков и снижения скорости оттока более вязкой жидкости. После затяжного воспалительного процесса гипертензия нередко сменяется гипотензией из-за частичного склеивания и атрофии ресничных отростков. Это грозный симптом, так как в условиях гипотонии замедляются обменные процессы в тканях глаза, снижаются функции глаза, в результате чего возникает угроза субатрофии глазного яблока.
При своевременно начатом правильном лечении иридоциклит может быть купирован за 10—15 дней, однако в упорных случаях лечение бывает более длительным — до 6 нед. В большинстве случаев в глазу не остается следов заболевания: рассасываются преципитаты, нормализуется внутриглазное давление, восстанавливается острота зрения.
Неотложная помощь:
При воспалении радужки и ресничного тела - расширение зрачка, что позволяет решить сразу несколько задач. Во-первых, при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. В-третьих, широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза.
Для расширения зрачка закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3—6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают синехий, то к атропину добавляют другие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриацила.
Следующая мера скорой помощи — субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей назначают анальгетики, крылонебно-орбитальные новокаиновые блокады.
|
№ 122 Гнойная язва роговой оболочки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, исходы. Объём и сроки оказания неотложной помощи.
Этиология и патогенез
Инфицирование эрозированной после травмы роговой оболочки микробами конъюнктивального мешка, слезных путей (особенно при дакриоцистите), а также микробами, находящимися на ранящем предмете; распад инфильтрации и его отторжение при поверхностном кератите.
Клиника, диагностика
Наблюдаются боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Перикорнеальная или смешанная инфекция глазного яблока, иногда хемоз конъюнктивы. Более или менее глубокий дефект ткани роговой оболочки с мутно-серым дном и краями. Роговая оболочка вокруг язвы мутная и слегка отечная. Вначале небольшая, круглая или продолговатая язва может в дальнейшем распространиться на значительную часть роговицы и принять самые разнообразные очертания. Ползучая язва роговой оболочки отличается быстрым развитием. Прогрессирующий край подрыт, разрыхлен и окружен полоской гнойного инфильтрата, противоположный край чистый. С лимба начинают развиваться сосуды, подходящие к ближайшему краю язвы. На месте язвы после заживления обычно остается стойкое помутнение с понижением зрения. Иногда язва проникаете глубину роговой оболочки, что может привести к ее прободению и ущемлению радужной оболочки в прободном отверстии. При рубцевании такой язвы формируется бельмо, спаянное с радужкой. Под влиянием внутриглазного давления бельмо может растягиваться - образуется стафилома роговой оболочки.
Лечение:
Проводят по тем же принципам, что и при кератитах. При язвах, вызванных синегнойной палочкой,- сочетание полимиксина с гентамицином в виде частых инсталляций (25 000 ЕД в 1 мл). При наклонности к прободению язвы - миотические средства (1 %-ный раствор пилокарпина 3-4 раза в день). Профилактика: своевременное и правильное лечение кератитов; при наличии дакриоцистита (источника возможного инфицирования роговой оболочки) - операция.
Лечение: Проводится обязательно в стационаре. Местно применяются растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные пленки с антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, гентемицина назначаются 6-8 раз в день, 20-30 % сульфацил натрия, 10 % раствор норсульфазола 3-4 раза в день). Для улучшения эпителизации назначают 1 % раствор хинина гидрохлорида 5-6 раз в день, витаминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). Для расширения зрачка - 1 % раствор атропина, гоматропина. Внутрь назначают антибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 % 3-4 раза в день.
|
|
| |
|
|
Скачать 1.35 Mb.