1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
EOK III С 4.2.3 Выбор метода реваскуляризации миокарда Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, или стентирование коронарной артерии) либо операцию КШ (КШ в условиях искусственного кровообращения или КШ на работающем сердце без использования искусственного кровообращения). • Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать: анатомические особенности поражения КА; сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства; согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства [37, 53, 55, 124, 131, 132, 134, 143, 149]. EOK I А В случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность бифуркаций и устьев, протяженность, извитость и кальциноз КА). В Таблице 10 представлены рекомендации по проведению эндоваскулярного и хирургического методов реваскуляризации миокарда в зависимости от вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и источников литературы [165-183]. При поражении ствола ЛКА или при многососудистом поражении для принятия решения о методе вмешательства на коронарных артериях необходим подсчет баллов по шкале SYNTAX, который впервые был применен в одноименном исследовании для стратификации риска и определения прогноза пациентов при разных способах оперативного лечения. КШ имеет преимущество перед КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 69 ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX>32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX>23. Таблица 10. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью. Table 10. Recommendations for the type of revascularization (CABG or PCI) in patients with stable coronary artery disease with coronary anatomy suitable for both methods and a low predicted surgical mortality. Локализация и тяжесть поражения коронарного русла КШ ЧКВ Ссылка Класс Уровень Класс Уровень Одно- или двухсосудистое поражение в отсутствие проксимального стеноза ПНА IIb C I C [127, 165- 171] Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I A I A [127, 165- 171] Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I B I C [127, 129, 132] Поражение ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX (0-22) I А I А [128, 172, 173] Поражение ствола ЛКА со средним баллом по шкале SYNTAX (23–32) I А IIa А [128, 172, 173] Поражение ствола ЛКА с высоким баллом по шкале SYNTAX (≥33) I А III B [128, 172, 173] Трехсосудистое поражение с низким баллом по шкале SYNTAX (≤22) I A I А [174- 177] Трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (≥23) I A III А [174- 177] Трехсосудистое поражение при сахарном диабете c низким баллом по шкале SYNTAX (≤22) I A IIb A [178-183] Трехсосудистое поражение при сахарном диабете со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (≥23) I A III А [178- 183] 4.2.4 Выбор типа стента при ЧКВ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 70 В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с ИБС: СЛП и голометаллические (непокрытые) стенты (ГМС). • Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение СЛПвне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антитромботической терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии [184-186]. EOK I A В зависимости от дизайна стента и лекарственного покрытия, выделяют более ранние и более поздние (новые) поколения СЛП. Как правило, к раннему поколению СЛП относятся стенты, покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому — эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9. Дальнейшее развитие технологии производства стентов и внедрение в клиническую практику СЛП более позднего поколения связано не только с использованием новых антипролиферативных агентов (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), но и новых металлических сплавов (кобальт- хром, платина-хром и др.) и платформ стентов, а также новых полимеров и схем их нанесения. Благодаря применению новых технологий, СЛП последнего поколения, в отличие от СЛП раннего поколения, имеют меньший профиль, большую гибкость и надежность фиксации стента к системе доставки, демонстрирют лучшие показатели доставляемости к месту поражения в коронарном русле. СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз КА, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), бифуркационные поражения, стенозы ствола ЛКА, хронические тотальные окклюзии КА, а также при рестенозах. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные метаанализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с ГМС: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались СЛП, покрытые эверолимусом, зотаролимусом.) Таким образом, СЛП должны применяться у всех пациентов с ИБС [187-190]. 4.2.5 Выбор сосудистого доступа • Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа[191 -193]. EOK I A КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 71 Использование радиального доступа является предпочтительным, поскольку снижает смертность и количество серьезных сердечно-сосудистых осложнений, а также увеличивает безопасность ЧКВ за счет снижения риска больших кровотечений и других сосудистых осложнений независимо от формы ИБС. К случаям, когда вмешательство требует другого доступа, относят: малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч). 4.2.6 Тактика операций коронарного шунтирования При множественном гемодинамически значимом поражении КА в большинстве случаев проводится операция КШ с искусственным кровообращением или без него. Кальциноз восходящей аорты, удобное для операции и неосложненное поражение КА предполагает более эффективное КШ без искусственного кровообращения. • В качестве шунтов у всех пациентов рекомендуется использование левой внутренней грудной артерии для увеличения времени «выживаемости» шунта. При отсутствии высокого риска стернальных осложнений (ожирения, декомпенсированного сахарного диабета) рекомендуется использование правой внутренней грудной артерии. В дополнение к внутренним грудным артериям при стенозах КА более 80% и/или их окклюзиях рекомендовано применение лучевой артерии в качестве аортокоронарных шунтов, реваскуляризация остальных ветвей проводится аутовенозными трансплантатами [194–199]. EOK I B Операции КШ с искусственным кровообращением обеспечивают полную реваскуляризацию миокарда, и в большинстве наблюдений отдаленные результаты лучше, чем без искусственного кровообращения. Широкое применение аутоартериальных трансплантатов приводит к лучшей отдаленной проходимости шунтов и снижению числа рецидивов стенокардии [194–199]. 4.3 Лечение рефрактерной стенокардии К рефрактерной относят стенокардию, симптомы которой длятся более 3-х месяцев, при этом верифицирована преходящая ишемия миокарда, имеется тяжёлое поражение коронарного русла, и эти симптомы не удаётся контролировать путем усиления медикаментозной терапии за счёт добавления препаратов второй и третьей линии, КШ или стентирования, включая ЧКВ хронической полной коронарной окклюзии [11]. • В ряде случаев у пациентов с рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризирующим вмешательствам стенокардией, с учётом низкого качества их КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 72 жизни, для облегчения симптомов рекомендуется рассмотреть возможность таких видов лечения, как: - Контрпульсация наружная [200] EOK IIb B - Эпидуральная спинномозговая электростимуляция (имплантация системы электростимуляции периферических нервов) [201]. EOK IIb B Терапия стволовыми клетками у больных с рефрактерной стенокардией в настоящее время рассматривается лишь как потенциально возможная. Тем не менее, следует отметить, что совокупный анализ на уровне пациентов (n=304), включённых в три двойных слепых плацебо-контролируемых исследования клеточной терапии, среди которых было и исследование RENEW (Эффективность и безопасность внутримиокардиального введения аутологичных CD34+ клеток у пациентов с рефрактерной стенокардией), продемонстрировали, что активное лечение при помощи аутологичных гемопоэтических клеток увеличивает ТФН и уменьшает частоту приступов стенокардии [202]. • Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС [11]. EOK III C • Трансмиокардиальная реваскуляризация не рекомендуется при стабильной ИБС [203]. EOK III А 5. Профилактика и диспансерное наблюдение больных ИБС • Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение врача-терапевта для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [7–11]. EOK I C • Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача) [7–11]. EOK IIa C • Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога [7–11]. EOK IIa C • При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога [7–11]. EOK I C • Для решения вопроса о направлении пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования, включая КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 73 УЗДС брахиоцефальных артерий, рекомендуется проводить консультацию врача- кардиолога [7–11]. EOK I C • Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 месяцев на первом году лечения врачу-терапевту или врачу- кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения) [7–11]. EOK I C Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови — в зависимости от клинической картины заболевания. Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется: • Регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 раз в год и дополнительно — при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость [7–11]. EOK I C • Мониторирование электрокардиографических данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод (эхокардиография с физической нагрузкой, или с фармакологической нагрузкой, или с ЧПЭС, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами или ПЭТ миокарда, или ОФЭКТ миокарда перфузионная, с функциональными пробами) рекомендуется проводить больным со стабильной ИБС при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания — после исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации миокарда [7–11]. EOK I C • Рекомендуется врачу-терапевту рассмотреть возможность повторного мониторирования электрокардиографических данных с физической нагрузкой не ранее, чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации миокарда [7–11]. EOK IIb C • Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней [7–11]. EOK I A • Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 74 прежнему уровню полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу [7–11]. EOK I C • После реваскуляризации миокарда всем пациентам с ИБС рекомендуется антитромботическая терапия (обычно использование АСК) на неопределенно долгое время для профилактики ССО [7–11]. EOK I A • Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией ГМС рекомендуется двойная антитромботическая терапия в течение как минимум одного месяца для профилактики тромбоза стента [7–11]. EOK I A • Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией СЛП рекомендуется двойная антитромботическая терапия в течение 6 месяцев для профилактики тромбоза стента [7–11]. EOK I B • Всем пациентам с ИБС при высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низком риске кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной антитромботической терапии в течение более 12 месяцев для профилактики ССО [7– 11]. EOK IIb B • Всем пациентам с ИБС при высоком риске кровотечений, или при сопутствующей терапии антикоагулянтами, рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной антитромботической терапии в течение 1–3 месяцев после реваскуляризации миокарда для профилактики развития больших и жизнеугорожающих кровотечений [7–11]. EOK IIb C • Всем пациентам с ИБС при возобновлении стенокардии после реваскуляризации миокарда рекомендуется провести стресс-методы визуализации для подтверждения наличия ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или ПЭТ миокарда, или ОФЭКТ миокарда перфузионная, с функциональными пробами) [7–11]. EOK IC • Всем пациентам с ИБС при низком риске ССО (например, ишемия <5% миокарда по данным стресс-визуализации c помощью сцинтиграфии миокарда) для улучшения прогноза и профилактики приступов стенокардии рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия, описанная выше в разделе «Лечение» [7–11]. EOK I C КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 75 • Всем пациентам с ИБС при высоком риске ССО (например, ишемия >10% миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется провести КАГ для выявления показаний к реваскуляризации миокарда [7–11]. EOK I C • У некоторых пациентов после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола ЛКА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3–12 месяцев после вмешательства для контроля состояния стента, исключения рестеноза/тромбоза и определения показаний для возможного повторного вмешательства [7–11]. EOK IIb C • Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ, в отсутствии рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется [7–11]. EOK III C • Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (эхокардиография с физической или фармакологической нагрузкой, или с ЧПЭС; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или ПЭТ миокарда, или ОФЭКТ перфузионная, с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 месяцев) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда [7–11]. EOK IIa C • Пациентам с ИБС и сохраняющейся клиникой стенокардии любого ФК не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх [7–11]. EOK III C • Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности [ходьба, велосипед реабилитационный (велотренажер)] 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут для улучшения качества жизни пациентов с ИБС [7–11]. |