1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
EOK IIb B • КАГ не рекомендуется использовать в качестве единственного метода для стратификации риска ССО [52, 54, 61, 80-82]. EOK III С • Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением ФРК и/или iFR, рекомендуется симптомным пациентам с сомнительными или противоречивыми результатами неинвазивного тестирования [61]. EOK IIa B • Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением ФРК и/или iFR, рекомендована симптомным пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию, у которых неинвазивная стратификация риска показывает высокий риск ССО и с целью улучшения прогноза им решено проводить реваскуляризацию миокарда [55, 56]. EOK I A • Cтратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением ФРК и/или iFR, рекомендована пациентам с клиническим профилем высокого риска, особенно если симптомы плохо поддаются медикаментозной коррекции и решено проводить реваскуляризацию миокарда [55, 56] EOK I A Стратификация риска необходима для выявления группы лиц с высоким риском ССО, у которых при проведении реваскуляризации миокарда можно добиться улучшения симптомов заболевания и/или прогноза. Выбор метода или ряда методов, на основании которых проводится стратификация риска, зависит от ПТВ ИБС и результатов первичного обследования. В группе больных с низким и умеренным риском стратификация проводится по мере выполнения дополнительных неинвазивных диагностических тестов и инвазивной диагностики. В группе больных с исходно высоким клиническим риском ССО стратификация риска выполняется сразу на этапе инвазивного теста. Пациенты, которые на основании неинвазивных и/или инвазивных тестов определены как пациенты высокого риска ССО, при отсутствии противопоказаний должны быть направлены на реваскуляризацию миокарда. Суммированные критерии риска ССО для различных методов представлены в Таблице 6. Таблица 6. Критерии риска ССО по данным диагностических тестов. Table 6. Criteria for CVC risk according to diagnostic tests. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 47 Метод диагностики Риск Критерий соответствия Клиническая и первичная инструментальная оценка Симптомы низкий риск умеренный риск высокий риск ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5–15% ПТВ ИБС >15% ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие ПТВ Симптомы + ФВ ЛЖ высокий риск Симптомы + ФВ ЛЖ<35% Стресс-ЭКГ низкий риск* умеренный риск высокий риск Сердечно-сосудистая смертность <1% в год Сердечно-сосудистая смертность 1–3% в год Сердечно-сосудистая смертность >3% в год Неинвазивные специфические диагностические тесты Стресс-ЭхоКГ низкий риск умеренный риск высокий риск − НЛС нет или <2 сегментов, коронарный резерв в ПНА ≥2,0 [67] − 2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС − 3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2,0; Стресс- ОФЭКТ / стресс-ПЭТ низкий риск умеренный риск высокий риск − площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ − площадь ишемии 1–10% миокарда ЛЖ − площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ Стресс-МРТ низкий риск умеренный риск высокий риск − нет ишемии, нет дисфункции − какая-либо ишемия и/или дисфункция − ≥2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или ≥3 из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией МСКТ — ангиография КА низкий риск умеренный риск высокий риск − Стенозы ≤50% − стеноз >50% (кроме ствола ЛКА, проксимальной трети ПНА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами) − стеноз ствола ЛКА>50%; стеноз проксимальной трети ПНА>50%%; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами >50% Инвазивные специфические тесты КАГ низкий риск умеренный риск высокий риск − стенозы ≤50% − стенозы 50–90% − стенозы >90% ФРК/iFR высокий риск − стеноз 50–90% и ФРК/iFR≤0,80/≤0,89 Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии ( http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp ), ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, НЛС — нарушения локальной сократимости, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ — предтестовая вероятность ИБС. Note: * - according to the risk calculated on the Duke scale, based on the depth of ST segment depression, METs and the occurrence of an angina attack (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp), LVEF - left ventricular ejection КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 48 fraction, LMCV - local myocardial contractility violations, LADA – Left anterior descending artery, PTT - pretest probability of coronary artery disease. 4. Лечение ИБС 4.1 Консервативное лечение ИБС Лечение ИБС преследует две основных цели – улучшение прогноза заболевания (увеличение продолжительности жизни пациента) и уменьшение симптомов заболевания (улучшение качества жизни пациента). 4.1.1 Модификация факторов риска Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих АГ, СД, дислипидемии [7–10]. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, факторах риска и стратегии лечения [20]. Информирование и обучение — необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательнее выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Необходимо рассказать больному о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении. Целесообразно дать больному конкретные советы по здоровому образу жизни и лечению сопутствующих заболеваний. • При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения [20]. EOK I А • Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела [20]. EOK I С Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ — 18,5–24,9 кг/м 2 ) и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 49 Снижение избыточной массы тела уменьшает риск общей и сердечно-сосудистой смерти. Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон (35-45 г клетчатки в день), цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, желательно – вообще красного мяса, и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Употребление 1–2 порций алкоголя в сутки считается безопасным для пациентов с ИБС, при условии, что это составляет <100 г в неделю. Наиболее подходящими видами нагрузки являются ходьба, прогулки, плавание. Умеренная физическая нагрузка (30-60 минут ежедневно) оказывает многочисленные положительные эффекты на факторы риска и физиологические процессы — это и тренирующий эффект с увеличением ТФН, и повышение уровня ХсЛВП, и снижение массы тела, и уменьшение психологического стресса, и положительные эмоции. Малоподвижный образ жизни, напротив, влияет неблагоприятно. • Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но и использования фармакологической поддержки, целесообразно избегать пассивного курения [20]. EOK I С • Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни [20]. EOK I В • При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня <130/80 мм рт. ст., а в возрасте более 65 лет – <140/90 мм рт. ст. , но не менее 120/70 мм рт. ст. (Схема 2, Приложение Б)[7, 83–86]. EOK I A Повышенное АД — важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития фатальных и нефатальных ССО. Вопросы диагностики и лечения АГ рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях [7, 10, 15]. • При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 50 которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу-эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения [20]. EOK I С Нарушение углеводного обмена и СД значимо увеличивают риск ССО, поэтому у этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью (см. подраздел «Коррекция сопутствующих нарушений углеводного обмена»). Вопросы диагностики и лечения СД подробно рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях [87, 88]. 4.1.2 Медикаментозное лечение Основные цели медикаментозного лечения: устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. 4.1.2.1 Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания • Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни [11]. EOK I С У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность назначенного лечения в ближайшее время (через 3–5 дней) и через 2–4 недели после начала терапии для проведения, в случае необходимости, ее дальнейшей коррекции. EOK I С • Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия (нитроглицерин) [20]. EOK I B Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов стенокардии в неделю, по потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по расстоянию, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или по его возможности подъема по лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест для оценки изменения толерантности к физической нагрузке. Для купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин в таблетках под язык, или нитроглицерин аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую полости рта, или изосорбида динитрат в таблетках под язык, или аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую полости рта. Эффект наступает через 1,5—2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин. Если КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 51 приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата, — возникает угроза развития ИМ. • При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (не-ДГП-БКК), – верапамил или дилтиазем) ( Схема 3) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин [11]. EOK I A • При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов (ДГП- БКК) для достижения ФК I [11]. EOK I C • При стабильной стенокардии у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ или систолической СН рекомендовано назначение БАБ [11]. ЕОК I A • У больных ИБС, ранее перенесших ИМ с подъёмом сегмента ST, длительный приём БАБ следует считать целесообразным [11]. EOK IIa B Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. БКК по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. ДГП-БКК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритмурежающие БКК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 52 случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [11]. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов осуществлять в соответствии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки). • При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (нитраты или ивабрадин, или триметазидин, или ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости для устранения приступов стенокардии и достижения ФК I [11]. EOK IIa B • Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) следует рассматривать как вариант лечения второй линии, когда начальная терапия бета-блокаторами и/или не-ДГП-БКК противопоказана, плохо переносится или неадекватна для контроля симптомов стенокардии [11]. EОК IIa B Нитраты пролонгированного действия вызывают развитие толерантности с последующим закономерным снижением их эффективности. Поэтому необходимо соблюдать ежедневный временной интервал без приёма нитратов длительностью10-14 часов (обычно в ночное время). • У пациентов с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием БАБ, иАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности рекомендуется назначение ивабрадина [11]. EOK IIa B • При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС >80 и синусовом ритме [11]. EOK IIa C • Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов [20]. EOK III C КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 53 • Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых БКК с не-ДГП- БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов [11]. EOK III C • Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах, сохраняется ЧСС >80 уд/мин [11]. |