КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT
2020-2021 EAC GUIDELINES
8 4.2.1 Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда
....................................................................................................................................... 62 4.2.2 Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией
................. 63 4.2.3
Выбор метода реваскуляризации миокарда
.................................................................... 63 4.2.4 Выбор типа стена при ЧКВ
............................................................................................... 65 4.2.5 Выбор сосудистого доступа
.............................................................................................. 70 4.2.6 Тактика операций коронарного шунтирования
.............................................................. 71 4.3 Лечение рефрактерной стенокардии
................................................................................... 71 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
......................................................................................... 72 6. Организация оказания медицинской помощи
...................................................................... 71 7. Дополнительная информация (Приложения А-В)
............................................................... 73
Приложение А. МКБ-10
.............................................................................................................. 73
Приложение Б. Алгоритмы и стратегии действий врача
........................................................ 76
Приложение В. Шкалы, опросники и критерии оценки состояния пациента
....................... 78
Список литературы
..................................................................................................................... 84
Список сокращений
АВК — непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К);
АГ — артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АР ГПП-1 – агонисты рецепторов глюкоподобного пептида-1;
АСК — ацетилсалициловая кислота;
БАБ — бета-адреноблокаторы;
БКК — блокаторы «медленных» кальциевых каналов;
ВСС — вазоспастическая стенокардия;
ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование;
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 9
ГМС — голометаллический стент;
ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов;
ЕОК — Европейское общество кардиологов; иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
ИБС — ишемическая болезнь сердца;
ИМ — инфаркт миокарда;
ИМТ —
индекс массы тела;
КА — коронарная артерия;
КАГ — коронароангиография;
КШ — коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения;
ЛЖ — левый желудочек;
ЛКА — левая коронарная артерия;
МКБ-10 — Международная классификация болезней X пересмотра;
МПП – минимальная площадь просвета;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
МСКТА — мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография (или компьютерно-томографическая ангиография) не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов;
НЛС — нарушение локальной сократимости;
ОКС — острый коронарный синдром;
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами;
ОХС — общий холестерин;
ПНА — передняя нисходящая артерия;
ПОАК — прямые оральные антикоагулянты;
ПТВ — предтестовая вероятность;
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография;
РКК — резерв коронарного кровотока;
РФП – радиофармпрепарат;
СД — сахарный диабет;
СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
СЛП — стент с лекарственным покрытием;
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 10
СМ ЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ;
СН — сердечная недостаточность;
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
ССО — сердечно-сосудистые осложнения;
ССС — сердечно-сосудистая система;
ТАТ — тройная антитромботическая терапия;
ТГ — триглицериды;
ТФН —
толерантность к физической нагрузке;
ТЭО — тромбоэмболические осложнения
ФВ — фракция выброса;
ФК — функциональный класс;
ФП — фибрилляция предсердий;
ФР — факторы риска;
ХБП — хроническая болезнь почек;
ХКС — хронический коронарный синдром;
ХсЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности;
ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или стентирование коронарной артерии);
ЧПЭС — чреспищеводная электрокардиостимуляция;
ЧСС — частота сердечных сокращений;
ЭКГ — электрокардиограмма;
ЭхоКГ —эхокардиография; iFR — instantaneous wave-free ratiо (моментальный резерв кровотока);
ФРК — фракционный резерв кровотока (FFR – Fractional flow reserve);
SGLT2 — натрийзависимый контранспортёр глюкозы 2-го типа.
Термины и определения Стент для коронарных артерий металлический непокрытый (голометаллический стент (ГМС)) — стент, представляющий собой металлический каркас из биологически инертного материала.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 11
Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1].
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма
[2].
Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3].
Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2].
Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины
«клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами [4].
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Лекарственные препараты — лекарственные
средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [5].
Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 12 профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [2].
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [2].
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Операция коронарного шунтирования — наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммарокоронарное и другие виды шунтирования.
Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [2].
Рабочая группа по разработке клинических рекомендаций —
коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи [2].
Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом [6].
Стент с лекартсвенным покрытием (СЛП) — стент, покрытый антипролиферативным веществом, препятствующим образованию неоинтимы и за счет этого способствующим замедлению повторного стенозирования.
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Чрескожное коронарное вмешательство — восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT
2020-2021 EAC GUIDELINES
13 необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.
1. Предисловие
Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали российские и международные фундаментальные руководства и монографии по кардиологии и внутренним болезням, результаты крупных международных медицинских регистров и рандомизированных исследований, последние версии европейских и американских методических руководств для специалистов-кардиологов и врачей общей практики.
Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования.
В ходе разработки клинических рекомендаций использованы европейские шкалы уровня убедительности рекомендаций и уровня достоверности доказательств (
Таблицы 1
и 2), поскольку существующие рекомендации подготовлены экспертами стран, являющихся членами ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи.
Таблица 1. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК).
Table 1. Classes of indications according to the recommendations of the European Society of
Cardiology (ESC).
Класс
рекомендаций
ЕОК
Определение
Предлагаемая
формулировка
I
Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/ лечение являются эффективными и полезными
Рекомендовано/ показано
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 14
II
IIa
IIb
Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе
диагностической процедуры, вмешательства, лечения
Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения
Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно
Целесообразно применять
Можно применять
III
Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны
/неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред.
Не
Рекомендуется применять
Таблица 2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК).
Table 2. Evidence confidence levels according to the recommendations of the European Society of Cardiology (ESC).
Уровни достоверности доказательств ЕОК A Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
2. Краткая информация по заболеванию 2.1 Определение ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение сердечной мышцы, вызванное нарушением баланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда в нём [7–10].
ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз коронарных артерий (КА). К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 15
Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические
(стабильные) состояния.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС [11] введено понятие хронических коронарных синдромов
(ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:
1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;
2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;
3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после острого коронарного синдрома (ОКС) или пациенты с недавней реваскуляризацией;
4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;
5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер;
6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.
Все эти
сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)], и риск этот может измениться с течением времени — возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации. Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами
ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС.
В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая ранее.
2.2 Этиология и патогенез ИБС В большинстве случаев (95%) основными причинами развития ИБС являются атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция [7, 8]. ИБС — заболевание, развитие которого чаще всего определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 16 атеросклеротической бляшки. К редким причинам ИБС (<5% случаев) относятся врожденные аномалии отхождения коронарных артерий (КА), синдромы Марфана, Элерса–
Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце, сифилитический мезаортит и ряд других состояний [7–9]. В данных рекомендациях редкие формы ИБС не рассматриваются.
Существует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ИБС.
Основные модифицируемые факторы риска ИБС:
— дислипопротеидемия;
— артериальная гипертония;
— сахарный диабет;
— курение;
— низкая физическая активность;
— ожирение;
— стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
— мужской пол;
— возраст;
— отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям
(подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического
инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению
ИБС в развивающихся странах:
— урбанизация;
— индустриализация;
— несбалансированное питание;
— низкий уровень развития экономики страны.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), первичное
Скачать 1.31 Mb.