1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
Таблица 4. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [18, 19]. Table 4. Pretest probability (PTT) of the diagnosis of coronary artery disease depending on gender, age and the nature of chest pain [18, 19]. Возр ас т, лет Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинозная боль Одышка при нагрузке* мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 30–39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3% 40–49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3% 50–59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9% 60–69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14% 70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12% Примечание: * — группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как основной клинический симптом; темно-зеленым цветом выделены ячейки, где проведение нагрузочных тестов наиболее целесообразно (ПТВ >15%), светло-зеленые ячейки обозначают ПТВ ИБС 5–15% (здесь нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска) Note: * - the group includes patients with only shortness of breath or shortness of breath as the main clinical symptom; the cells where exercise testing is most appropriate (> 15%) are highlighted in dark green, light green cells indicate the IHD of 5-15% 3.3 Лабораторные диагностические исследования КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 25 Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (сердечную недостаточность, сахарный диабет (СД), дисфункцию щитовидной железы, анемию, эритремию, тромбоцитоз, тромбоцитопению, хроническую печеночную или почечную недостаточность и т.д.), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение. • Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [7–11]. ЕОК I B • Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня глюкозы в крови натощак и уровня гликированного гемоглобина в крови. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [1–11]. ЕОК I B • Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) или клиренсу креатинина (КК) ( Таблица 5, Приложение В) [20]. ЕОК I A • Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии рекомендуется провести биохимический анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), а также печёночных трансаминаз [21]. ЕОК I A • При наличии клинических проявлений патологии щитовидной железы, пациентам с ИБС рекомендуется проводить оценку функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) и свободного трийодтиронина (СТ3) в крови) для выявления КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 26 заболеваний щитовидной железы, поскольку они могут влиять на состояние ССС. [20] ЕОК I C • У пациентов с ИБС и подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови для исключения наличия сердечной недостаточности и оценки прогноза [20]. ЕОК IIa C • При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом [20]. ЕОК I А • У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии (мышечные боли) на фоне приема статинов, рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения негативных побочных эффектов статинов и, при необходимости, коррекции терапии [23]. ЕОК I C • При повторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль развёрнутого общего (клинического) анализа крови, общетерапевтического биохимического анализа крови, биохимического анализа крови по оценке нарушений липидного обмена, исследование уровня креатинина в крови и уровня глюкозы в крови натощак, по результатам которых, при необходимости, выполнить своевременную коррекцию терапии [20]. ЕОК I C • У всех пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий с учетом необходимости назначения антикоагулянтов рекомендуется определение КК по формуле Кокрофта– Голта на основании исследования уровня креатинина крови [20]. ЕОК I C 3.4 Инструментальные диагностические исследования 3.4.1 Неинвазивные методы исследования при стабильной ИБС Электрокардиографическое исследование • Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [20, 25, 26]. ЕОК I С При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ-признаки ишемии КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 27 миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований. • Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС [20, 25]. ЕОК I С Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет большее значение, чем ЭКГ покоя. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких больных снижается, хотя заболевание не исключается полностью. Появление изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Специфическими признаками ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06–0,08 с от точки J в одном и более ЭКГ-отведении. Специфическими признаками вазоспазма служит транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. Чувствительность метода снижается у больных с исходно измененной ЭКГ вследствие рубцовых изменений, внутрижелудочковых блокад, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), нарушений ритма сердца. Изменения сегмента ST не должны расцениваться как признак ишемии у пациентов с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии. Эхокардиографическое исследование • Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [20, 27-29]. ЕОК I В Эхокардиографическое исследование в покое предоставляет важную информацию об анатомии и функции сердца. Основная цель ЭхоКГ в покое — это оценка систолической и диастолической функции ЛЖ, обнаружение НЛС, а также исключение КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 28 других причин боли в грудной клетке, в частности, клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний [16, 27]. Важно помнить, что обнаружение других заболеваний не обязательно исключает ИБС. У пациентов с подозрением на ИБС ФВ ЛЖ часто нормальная. Типичными ЭхоКГ-признаками перенесенного ИМ являются НЛС в зоне кровоснабжения соответствующей артерии. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ НЛС, выявленные при визуальной оценке [17, 28] или с помощью технологий оценки деформации [18, 29], повышают вероятность обнаружения ИБС. Сниженная ФВ ЛЖ также повышает вероятность обнаружения ИБС. Нарушенная диастолическая функция ЛЖ может быть ранним признаком ИБС или микрососудистой дисфункции [25–27]. • Применение эхоконтрастных препаратов при ультразвуковом исследовании сердца рекомендуется для улучшения визуализации границы эндокарда у пациентов с подозрением на ИБС и «плохим» акустическим окном, отсутствием адекватной визуализации двух и более сегментов ЛЖ в состоянии покоя, у которых нет противопоказаний к введению эхоконтрастных препаратов [28, 30-31]. ЕОК I С Использование эхоконтрастных препаратов актуально у пациентов с «плохим» акустическим окном, когда в состоянии покоя не могут быть визуализированы 2 и более сегмента ЛЖ. Доказан факт улучшения возможностей ЭхоКГ в оценке нарушений глобальной и локальной сократимости при контрастировании [28, 31]. Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца • Проведение МРТ сердца в состоянии покоя рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС с целью получения информации о структуре и функции сердца в случае неубедительных результатов ЭхоКГ покоя и при условии отсутствия противопоказаний. Дополнение МРТ сердца контрастированием полезно при подозрении на некоронарогенные заболевания миокарда [29, 32]. ЕОК IIa С Магнитно-резонансная томография, подобно ЭхоКГ, предоставляет важную информацию о структуре и функции сердца и способна ответить на все вопросы, которые ставят перед ЭхоКГ. МРТ целесообразно выполнять пациентам, у которых отсутствует акустическое окно для ЭхоКГ. В сравнение с ЭхоКГ, МРТ с контрастированием позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных заболеваний за счет высокой чувствительности при выявлении последних (кардиопатий, миокардитов и ряда других) [32]. Ультразвуковое исследование сонных артерий КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 29 • Дуплексное ультразвуковое исследование экстракраниального отдела сонных артерий рекомендуется проводить всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации для выявления атеросклеротических бляшек [33-35]. ЕОК IIa С Критерием атеросклеротической бляшки является локальное утолщение комплекса интима-медия (ИМ) ≥1,5 мм или такое утолщение комплекса ИМ, при котором он более чем на 50% или на 0,5 мм превышает толщину комплекса ИМ рядом расположенных участков сонной артерии [33, 34]. Наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском ССО и является основанием для назначения статинов. Рентгенография грудной клетки • Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры) [7, 10, 36–38]. ЕОК I С • Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и сердечную недостаточность для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях [7, 10, 36–38]. ЕОК IIaC Холтеровское мониторирование ЭКГ • Мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование (ХМ)) в течение суток или нескольких суток рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС при наличии сопутствующих нарушений ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии [36–38]. EOK I С • ХМ ЭКГ рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию с целью регистрации характерных изменений на ЭКГ [36–38]. EOK IIaС • ХМ ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС [36–38]. EOK III B Метод ХМ ЭКГ позволяет определить частоту возникновения, продолжительность и условия возникновения нарушений ритма сердца и проводимости, документировать изменения на ЭКГ, связанные с вазоспазмом. При ХМ ЭКГ может быть обнаружена депрессия сегмента ST, ранее трактовавшаяся как КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 30 признак транзиторной ишемии миокарда. Однако депрессия ST при мониторировании не взаимосвязана с неблагоприятным прогнозом, не дает дополнительной информации по сравнению с нагрузочными тестами и часто даже не подтверждается как признак преходящей ишемии при проведении визуализирующих нагрузочных тестов [36–38]. ХМ ЭКГ не может быть использовано для диагностики ишемии миокарда даже при отсутствии условий для проведения других методов диагностики, поскольку отрицательные результаты исследования не исключают наличие ИБС. Компьютерная томография (КТ) для оценки индекса коронарного кальция • Оценка коронарного кальция с помощью компьютерной томографии сердца (при наличии возможности) с расчетом индекса Агатстона может быть проведена пациентам с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ заболевания [20, 39-41]. EOK IIb В Оценка коронарного кальциноза целесообразна как метод, свидетельствующий о крайне низкой вероятности ИБС при значении индекса Агатсона, равном 0, и как метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция. Нагрузочная ЭКГ • Проведение нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности) рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ заболевания [20, 41]. EOK IIb B Отрицательный нагрузочный тест является признаком, снижающим вероятность ИБС. При положительном или сомнительном нагрузочном тесте (появлении стенокардии, ЭКГ-признаков ишемии миокарда, низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН)) вероятность ИБС повышается. Поскольку метод имеет невысокую чувствительность и точность при диагностике ИБС, его целесообразно использовать только у лиц с низкой ПТВ для поиска факторов, повышающих ПТВ, а не как метод специфической диагностики. При умеренной ПТВ ИБС для диагностики заболевания следует сразу выбирать нагрузочные тесты в сочетании с визуализирующими методами (см. ниже). 3.4.2 Интерпретация предтестовой вероятности ИБС и данных первичного неинвазивного обследования при подозрении на ИБС. Дополнительное обследование для подтверждения диагноза ИБС Выбор дальнейшей стратегии обследования больного с подозрением на ИБС зависит от ПТВ ИБС и данных первичного обследования (анамнеза, физикального и лабораторного КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 31 исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое и проведенных по показаниям рентгенографии грудной клетки, мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза и нагрузочной ЭКГ), модифицирующих ПТВ ИБС. На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС. Факторы, модифицирующие предтестовую вероятность ИБС • Факторами, модифицирующими ПТВ ИБС и повышающими ее, рекомендуется считать: ФР ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, сахарный диабет, гипертензию, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункцию ЛЖ, положительный или сомнительный результат нагрузочной ЭКГ и кальциноз коронарных артерий [39-41]. EOK I С • Факторами, модифицирующими ПТВ ИБС и снижающими ее, рекомендуется считать: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при компьютерной томографии (индекс Агатстона = 0) [39-41]. EOK I С Клинические факторы, модифицирующие ПТВ ИБС, не являются самостоятельными специфическими признаками ИБС, но повышают или понижают вероятность заболевания и риск развития ССО [39-41]. Оценка ПТВ ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о необходимости выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения. |