1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 17 уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза, а также спазм КА. Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердечных сокращений (ЧСС); сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода. Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления КА; ЧСС; перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ) [7–9, 12]. 2.3 Эпидемиология ИБС 2.3.1 Эпидемиология ИБС в России В России, как и во всем мире, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности. По данным Росстата, с 2010 года наблюдается планомерное снижение смертности от сердечно-сосудистых причин, и в 2017-м она составила 862895 человек или 587,6 на 100000 населения против 1151917 человек или 806,4 на 100000 населения в 2010 году. Тем не менее сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по- прежнему остаются главной причиной смерти россиян — почти половина (47%) всех случаев смерти. Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца. Ежегодная смертность от ИБС среди населения России — 27%. Немаловажно, что 42% от всех умерших в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания [9]. При этом только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50– 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у половины больных с ИБС инфаркт миокарда (ИМ) является первым проявлением (манифестацией) заболевания [8, 9]. Это обусловлено тем, что с одной стороны, выявление ИБС представляет собой ряд отработанных диагностических мероприятий, алгоритм которых достаточно хорошо известен, с другой — затруднено при атипичной клинике стенокардии, безболевой ишемии миокарда, редких формах ИБС, ИБС у старшей возрастной группы с различными сопутствующими заболеваниями и прочее. Распространенность стенокардии как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5–7% среди женщин в возрасте КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 18 45–64 лет до 10–12% среди женщин в возрасте 65–85 лет, и с 4–7% среди мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% среди мужчин в возрасте 45–64 лет. По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность составляет 1,2–2,4%, от фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ежегодно погибают 0,6–1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6–2,7% в год [8–10, 12]. Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно различаться. 2.3.2 Эпидемиология ИБС в Республике Беларусь* В течение последних 10 лет в Республике Беларусь наметилась тенденция к снижению смертности от ССЗ. Так, в 2010 г. данный показатель составлял 778,7/100 тысяч взрослого населения, в 2019 г. – 750,3/100 тыс. чел. При этом имеет место неуклонный рост как общей, так и первичной заболеваемости ССЗ: общая заболеваемость возросла от 29464,8/100 тыс. чел. в 2010 г. до 36510,6/100 тыс. в 2019 г., первичная - от 3174,7/100 тыс. чел. до 3889,0/100 тыс. чел., соответственно. Ишемическая болезнь сердца вносит существенный вклад и в заболеваемость, и в смертность от ССЗ. Смертность от ИБС возросла от 546,7/100 тыс. чел. в 2010 г. до 549,1/100 тыс. чел. – в 2019 г., общая заболеваемость – от 12284,3/100 тыс. до 14807,2/100 тыс., соответственно, первичная заболеваемость – от 1011,0/100 тыс. в 2010 г. до 1120,6/100 тыс. чел. в 2019 г. В трудоспособном возрасте тенденции по заболеваемости и смертности от ССЗ и ИБС имеют аналогичную направленность. Можно говорить о наметившейся тенденции к снижению общей и первичной заболеваемости стабильной стенокардией – от 3204,8/100 тыс. взрослого населения в 2010 г. до 2834,7/100 тыс. в 2020 г. и от 435,7/100 тыс. до 271,2/100 тыс. чел., соответственно. Уменьшение общей заболеваемости на 12% при снижении первичной заболеваемости на 38%, возможно, обусловлено уменьшением обращаемости пациентов из-за пандемии COVID-19. * Эпидемиологические данные других стран СНГ не предоставлены. 2.4 Классификация ИБС На практике используется клиническая классификация стабильной ИБС: 1. Стенокардия: 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации (см. Таблицу 3)). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 19 1.2. Стенокардия вазоспастическая. 1.3. Стенокардия микрососудистая. 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации [13]). 3. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда [14]. 4. Ишемическая кардиомиопатия. 5. Нарушение ритма и проводимости. 6. Гемодинамически значимый атеросклероз КА. В настоящее время для кодирования принято использовать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) [15], (см. Приложение А). 2.5 Клиническая картина ИБС Ишемическая болезнь сердца может иметь стабильное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности (СН) приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда — к острым сердечно-сосудистым осложнениям (ИМ), в том числе фатальным [7, 8, 12]. 3. Диагностика ИБС Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии. Алгоритм действий врача при подозрении на ИБС представлен на Схеме 1 в Приложении Б. При опросе пациента о жалобах (клиника стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом может быть использован опросник Роуза ( Приложение В) для выставления предварительного диагноза ИБС. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 20 3.1 Жалобы и анамнез На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, являются боль, давящие ощущения или дискомфорт за грудиной. С целью выявления клиники стенокардии проводится расспрос пациента с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах его появления и исчезновения. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. К неангинозным (нестенокардитическим) болям можно отнести боли, если они характеризуются лишь одним из вышеперечисленных трёх признаков или не обладают ни одним из них. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, сильный, локализуется в «типичном» месте — в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода, в том числе – на открытые участки тела. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 21 нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется нитратами. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс (в соответствии с канадской классификацией стенокардии), в зависимости от переносимой физической нагрузки [12]. Различают 4 функциональных класса (ФК) стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества [12] (см. Таблицу 3). Таблица 3. Функциональные классы стенокардии. Table 3. Functional classes of angina pectoris. Функциональный класс I Функциональный класс II Функциональный класс III Функциональный класс IV Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 100-200 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое. Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. У всех пациентов с подозрением на ИБС во время сбора анамнеза с целью выявления факторов риска уточняется: - о наличии курения в настоящее время или в прошлом; КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 22 - о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры); - о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры); - о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений; - наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки изменений различных показателей в динамике; - об известных больному сопутствующих заболеваниях с целью оценки дополнительных рисков; - обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии; - обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора медикаментозных препаратов. 3.2 Физикальное обследование На этапе диагностики всем пациентам с ИБС или подозрением на нее с целью выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводится общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей с целью выявления патогномоничных признаков различных заболеваний. Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить некоторые факторы риска: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны аускультативные признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный фактор риска ИБС, выявляемый при физикальном обследовании, — повышение артериального давления. Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 23 семейными формами гиперхолестеринемии при осмотре можно выявить липоидную дугу роговицы, ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС, в первую очередь — СН: одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и прочие. Выявление симптомов СН при физикальном обследовании больного с ИБС обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, следовательно, диктует необходимость в безотлагательном комплексном лечении, в том числе, возможно, хирургическом. Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее измеряют окружность талии (см), рост (м) и вес (кг), определяют индекс массы тела пациента для оценки рисков и прогноза. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле Кеттле: «вес (кг)/рост (м) 2 ». Нормальный ИМТ — от 18,5 до 24,9 кг/м 2 Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводятся: перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков, как основного, так и сопутствующих заболеваний. 3.2.1 Оценка предтестовой вероятности ИБС • Всем пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении к врачу рекомендуется проводить оценку предтестовой вероятности (ПТВ) для определения вероятности наличия ИБС [16]. ЕОК I B После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС ( Таблица 4). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола [16]. Модель расчета ПТВ была получена в крупных популяционных исследованиях. Таблица ПТВ была модифицирована по сравнению с той, которая была представлена в предыдущей версии рекомендаций, где ПТВ ИБС основывалась на данных T. S. Genders и соавт. [17]. Однако в ряде крупных исследований последних лет было показано [18, 19], что такой подход приводит к существенному завышению риска ИБС и сопровождается назначением необоснованных дополнительных специфических диагностических исследований более чем у 50% пациентов [18, 19]. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 24 ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования. Первичное обследование не является специфичным при диагностике стабильной ИБС, но позволяет выявить факторы, повышающие предтестовую вероятность ИБС, и в ряде случаев обнаружить достаточно характерные для ИБС признаки, например, рубцовые изменения на ЭКГ или нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ. |