1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
EOK III C Схема 3. Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации [11] Scheme 3. Therapy of stable coronary artery disease, depending on the clinical situation [11] Примечание: БАБ — бета-адреноблокаторы; ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов; не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД — нитраты длительного действия. Note: BBs – beta-blockers; DHP-CCBs – dihydropyridine blockers of "slow" calcium channels; non-DHP-CCBs – non-dihydropyridine calcium channel blockers; LAN – long-acting nitrates. Предложенный пошаговый алгоритм должен быть адаптирован для каждого пациента индивидуально. Учитывая ограниченные доказательства в отношении множества возможных комбинаций у разных пациентов, предложенный алгоритм является лишь опцией и не является строгой рекомендаций к выполнению. 4.1.2.2 Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений Антитромботическая терапия КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 54 • Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки [89]. EOK I A Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается самым распространенным и доступным дезагрегантом и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС. • При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного антитромботического препарата пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки [90]. EOK I B Преимущества клопидогрела (75 мг в сутки) перед АСК (325 мг в сутки), в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и ССС были показаны в основном за счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой. Нет данных, продемонстрировавших преимущества других антитромботических препаратов (прасугрела и тикагрелора) перед АСК или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих и АСК, и клопидогрел. У больных, не имеющих клиники стенокардии, но имеющих поражение КА по данным визуализирующих методов обследования рекомендуется рассмотреть возможность назначения АСК в дозе 75–100 мг в сутки с целью профилактики ССО. • У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго антитромботического препарата. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться [91-94]. EOK IIa A • У пациентов со стабильной ИБС, имеющих средний риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечений, следует рассмотреть возможность присоединения к АСК второго антитромботического препарата. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться [91-94]. EOK IIb A Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого поражения КА в сочетании, как минимум, с одним из признаков: СД, требующим приема медикаментов, перенесенным ИМ, атеросклеротическим поражением периферических артерий, хронической болезнью почек (ХБП) с СКФ 15–59 мл/мин/1,73 м 2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 55 Под средним ишемическим риском подразумевают наличие у пациента, как минимум, одного из признаков: многососудистого поражения КА; СД, требующего лечения; рецидивирующего ИМ, заболевания периферических артерий, ХСН или ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73м 2 Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома «хрупкости», ХБП, требующей диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73м2. Возможны следующие варианты усиления терапии АСК вторым антитромботическим препаратом: • У пациентов, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в первый год двойной антитромботической терапии, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев для профилактики развития атеротромботических сердечно- сосудистых событий [94]. EOK IIa B • У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК в дозе 75–100 мг в сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки для профилактики развития атеротромботических сердечно- сосудистых событий [93]. EOK IIa B Ривароксабан — ингибитор фактора Ха в дозе 2,5 мг 2 раза в день (т.н. «сосудистая» доза) по сравнению с плацебо уменьшает совокупность таких событий, как ИМ, инсульт и смерть от CC причин, у стабилизированных пациентов, получавших преимущественно АСК и клопидогрел после ОКС, при этом, несмотря на увеличение частоты кровотечений, снижал смертность от CC причин. В исследовании COMPASS тот же режим дозирования в сочетании с АСК сравнивался с одной АСК, а также с монотерапией ривароксабаном в дозе 5 мг два раза в день, у пациентов со стабильной ИБС или заболеванием периферических артерий. Применение «сосудистой» дозы ривароксабана вновь продемонстрировало снижение ишемических событий, в том числе снижение ССС, при одновременном увеличении риска преимущественно не жизнеугрожающих кровотечений. • Рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной антитромботической терапии (АСК 75–100 мг и клопидогрел 75 мг) на более длительный срок у пациентов КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 56 со стабильной ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года, для профилактики ССО [91]. EOK IIa B • Рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг в день) с прасугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов стабильной ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ, для профилактики ССО [91]. EOK IIа B Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом • Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг в сутки для профилактики ССО [95, 96]. EOK I A • Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного коронарного стента. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца [97]. EOK I A В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента, ЧКВ на стволе ЛКА или множественное стентирование КА, а также при непереносимости АСК) в качестве антиагрегантов рекомендуется рассмотреть возможность использования других антитромботических препаратов: прасугрела или тикагрелора [98], по крайней мере, в период начальной терапии для профилактики ССО. Баланс эффективности и безопасности применения прасугрела или тикагрелора по сравнению с клопидогрелом после ЧКВ у больных стабильной стенокардией и высоким ишемическим риском не изучен. Возможность применения прасугрела или тикагрелора изучалась лишь в единичных фармакодинамических исследованиях. Антитромботическая терапия у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 57 • В случае начала терапии антитромботическими средствами и при отсутствии противопоказаний, назначение ПОАК [прямого ингибитора тромбина (дабигатран) или прямых ингибиторов фактора Xa (апиксабан, ривароксабан)] предпочтительнее, чем назначение антагонистов витамина К (АВК) (варфарин) [99-102]. ЕОК I A • Пациентам со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП) [мужчинам с суммой баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc≥2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc≥3] рекомендуется длительная терапия антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (дабигатраном, апиксабаном или ривароксабаном) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) >70%] для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [103]. EOK I A • Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc≥1; женщинам с суммой баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc≥2) рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (дабигатраном, апиксабаном или ривароксабаном) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах целевого терапевтического диапазона (ТТR – target therapeutic range) >70%] для профилактики ТЭО [103]. EOK IIa B Всем пациентам с ФП, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA 2 DS 2 -VASc ( Таблица 7, Приложение В) для оценки риска ТЭО: ишемического инсульта и системных тромбоэмболий. Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED ( Таблица 8, Приложение В). Сумма баллов по шкале HAS-BLED≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт. В Таблице 9 представлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений у больных с ФП, получающих антикоагулянты. • У пациентов со стабильной ИБС, ФП, ИМ в анамнезе и высоким риском повторных ишемических событий, не имеющих повышенного риска жизнеугрожающих кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 58 антитромботическому средству для перорального приема АСК в суточной дозе 75-100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг с целью профилактики ССО [93, 103, 104]. EOK IIb B Таблица 9. Факторы риска кровотечений у больных с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты. Table 9. Risk factors for bleeding in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulants. Модифицируемые факторы риска Артериальная гипертония (особенно, если САД >160 мм рт. ст.) Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (варфарин)) Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или НПВС) Злоупотребление алкоголем (≥8 порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789) Частично модифицируемые факторы риска Анемия Нарушенная функция почек Нарушенная функция печени Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции Немодифицируемые факторы риска Возраст (>65 лет), (≥75 лет)* Большое кровотечение в анамнезе Инсульт в анамнезе Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки Цирроз печени Злокачественное новообразование Генетические факторы Биомаркеры — факторы риска кровотечений Высокочувствительный тропонин Фактор роста и дифференцировки 15 Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий или иными показаниями для приёма антитромботических средств • АСК и клопидогрел рекомендовано назначать всем пациентам во время ЧКВ (или после проведения КАГ, когда возможность проведения ЧКВ очевидна) для профилактики раннего тромбоза стентов [99-102]. ЕОК I C • Всем пациентам с ФП при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать не АВК, а ПОАК (апиксабан в дозе 5 мг х 2 раза в сутки, ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 59 в сутки или дабигатран в дозе 150 мг х 2 раза в сутки) для длительной профилактики ТЭО, включая инсульт [99-102]. ЕОК I А Дозу для каждого ПОАК следует выбирать в соответствии с показаниями при ФП. • У больных ФП с высоким риском кровотечения на период приёма одного или двух антиагрегантов, следует предпочесть приём ривароксабана 15 мг х 1 раз в день или дабигатрана 110 мг х 2 раз в день. ЕОК IIa B Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома «хрупкости», ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73м 2 Под риском тромбоза стента подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на последней функционирующей КА, неоптимальное позиционирование стента, установка стентов длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента в анамнезе, возникший вопреки адекватной антитромботической терапии, сахарный диабет, ХБП. Риск инсульта определяется для каждого больного в соответствии с количеством баллов, набранных по шкале CHA 2 DS 2 -VASc ( Таблица 7, Приложение В). • В случае неосложнённого ЧКВ (вне зависимости от типа установленного стента) при условии низкого риска тромбоза стента или при риске кровотечения, превышающем риск тромбоза стента, рекомендуется рассмотреть возможность ограничения длительности терапии АСК в составе тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антикоагулянт) одной неделей [99]. ЕОК IIa B • В случае преобладания риска тромбоза стента над риском кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность продления тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антикоагулянт) до 1-6 месяцев [105]. ЕОК IIa С Мнение об оптимальной длительности тройной антитромботической терапии (ТАТ) после планового ЧКВ у больного ФП претерпело ряд существенных изменений за последние годы. Для повышения безопасности многокомпонентной терапии в настоящее время целесообразным признана минимизация сроков тройной терапии. С 2019 г. европейские эксперты пересмотрели свою позицию и при стабильной ИБС становится КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 60 возможным ограничение срока тройной антитромботической терапии до 1 недели в случае неосложненного ЧКВ при низком риске тромбоза стента. В пользу сокращения сроков антитромботической терапии указывают наличие высокого риска кровотечений (оценивается при помощи шкалы REACH, см. Приложение В) и низкого атеротромботического риска (определенного, в том числе с использованием шкалы SYNTAX). Необходимая длительность многокомпонентной антитромботической терапии должна быть чётко обозначена в выписном эпикризе пациента. В обновленных рекомендациях ЕОК по ФП 2020 г. [106] с классом доказанности IA для всех пациентов стабильной стенокардией и ФП, которым выполнено ЧКВ, при условии низкого риска тромбоза стента или наличия опасений по поводу преобладающего риска кровотечения, рекомендуется раннее прекращение приема аспирина, ограниченное периодом госпитализации (≤1 недели). Только в случае высокого риска тромбоза стента, преобладающего над риском кровотечения, терапию аспирином можно продлить до 1 месяца. Двойная антитромботическая терапия, состоящая из перорального антикоагулянта (преимущество следует отдавать ПОАК) и ингибитора P2Y12 рецепторов (преимущество имеет клопидогрел) продолжается до 6 месяцев. Далее антитромбоцитарный препарат можно отменить, оставив постоянным приём перорального антикоагулянта. Если в составе тройной антитромботической терапии применяется АВК (варфарин), то его доза должна быть минимально эффективной (МНО 2,0-2,5). Следует помнить, что ПОАК нельзя использовать у больных с искусственными клапанами и у больных ФП с ревматическими пороками сердца. Прасугрел и тикагрелор в составе тройной терапии мало изучены, есть основания полагать, что более мощные антиагреганты потенциально более опасны в отношении риска кровотечений и поэтому в составе тройной терапии рекомендован только клопидогрел. Алгоритм режима антитромботической терапии у больных ФП в случае планового ЧКВ, основанный на рекомендациях европейского общества кардиологов по фибрилляции предсердий и хроническим коронарным синдромам, представлен на |