1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
EOK IIa C У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, снизить повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его способность к реализации сексуальной активности. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей больного. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 76 • Всем пациентам с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний) для профилактики повторных ССО и улучшения качества жизни [7–11]. EOK I C 6. Организация оказания медицинской помощи Показания для госпитализации • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого функционального класса стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда [7–11]. EOK I C • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе [7– 11]. EOK I C • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца [7– 11]. EOK I C • Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение [7–11]. EOK I C Поскольку многим больным с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения. За более исчерпывающей информацией рекомендуется обратиться к Клиническим рекомендациям по лечению ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы. • На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС, исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ [7–11]. EOK I C Диагноз ОКС клинический, и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 77 (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. • Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при наличии показаний) врача-кардиолога [7–11]. EOK I C • Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения КАГ (а также ряда диагностических исследований во время проведения КАГ) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) [7–11]. EOK I C Показания к выписке пациента из стационара • Пациентов с ИБС рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния, после завершения оценки риска неблагоприятного исхода (включая проведение КАГ и/или неинвазивные стресс-тесты, перечисленные в разделе «Инструментальные диагностические исследования» в случаях, когда это показано) и реализации выбранной стратегии лечения [7, 10]. EOK I C • После исключения диагноза ОКС всех пациентов с ИБС рекомендуется выписать на амбулаторный этап лечения или перевести в профильное отделение при выявлении другого основного заболевания, требующего госпитализации [7, 10]. EOK I C 7. Дополнительная информация (Приложения А-В) Приложение А. Особенности кодирования ИБС по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) Стенокардия [грудная жаба] (I20) [15]: I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом; I20.8 — Другие формы стенокардии; I20.9 — Стенокардия неуточненная. Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 78 I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная; I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца; I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; I25.3 — Аневризма сердца; I25.4 — Аневризма коронарной артерии; I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия; I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда; I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца; I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная. Комментарии к особенностям статистического кодирования ИБС В связи с тем, что для микрососудистой и стабильной стенокардии в МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8. В разработке статистики смертности коды I20 не используются, т.е. ни одна форма стенокардии не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирована в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов. Рубрика I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная: код соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует. Рубрика I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца: атеросклероз коронарной(- ых) артерии(-ий) (как причина оказания мед. помощи, связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях), должен быть инструментально подтвержден; нарушения ритма сердца как нозологическая форма из группы ИБС (при обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий) выносятся как основное заболевание, если нет других нозологий из группы ИБС. В случае наличия других нозологий из группы ИБС, например, постинфарктного кардиосклероза – нарушения ритма сердца целесообразно рассматривать как их осложнение. Рубрика I25.2 — перенесенный в прошлом ИМ (следует отличать от постинфарктного кардиосклероза — I25.8), предусмотрена ВОЗ только для случаев ИМ, выявленного случайно, ретроспективно, и не имеющего на момент выявления никаких клинических проявлений. Привести к летальному исходу эта клиническая ситуация не может и, более того, МКБ-10 накладывает прямой запрет на использование рубрики I25.2 в разработке статистики смертности. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 79 Рубрика I25.3 — Аневризма сердца: хроническая аневризма сердца является не самостоятельной нозологической формой ИБС, а проявлением постинфарктного кардиосклероза, поэтому формулировку клинического диагноза следует начать с термина «постинфарктный кардиосклероз», но саму хроническую аневризму сердца указать в диагнозе следует, так как ее наличие определяет выбор корректного шифра. Рубрика I25.4 — Аневризма коронарной артерии: если указанные в этой рубрике патологические состояния являются осложнением медицинских процедур, они не могут рассматриваться как основное заболевание / первоначальная причина смерти, а выносятся как осложнение проведенного вмешательства. Если они не связаны с оказанием медицинской помощи, то ограничений для их регистрации как основного заболевания (в т.ч. в случае летального исхода — первоначальной причины смерти) нет. Рубрика I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия сохранена в МКБ-10 (версия 2016 г.). Более того, в проекте МКБ-11 также эта рубрика присутствует. Также МКБ-10 не накладывает никаких ограничений на использование ишемической КМП в статистике смертности. Рубрика I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда не может рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах). В случае летального исхода выбор первоначальной причины смерти определяется клинической картиной, предшествующей смерти. Рубрика I25.8 — Другие формы хронической ИБС: в отличие от перенесенного ИМ I25.2 (см. Рубрика I25.2) МКБ-10 определяет постинфарктный кардиосклероз для шифрования (I25.8) как причину смертельного исхода; атеросклероз коронарного шунта, КА трансплантированного сердца и стентированных ранее КА в случае, если данные патологические состояния явились поводом для плановой высокотехнологичной медицинской помощи. Данные состояния целесообразно рассматривать как первоначальную причину смерти (основное заболевание — в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе), если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений. Рубрики I20.9 — Стенокардия неуточненная и I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная: коды соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 80 Приложение Б. Алгоритмы и стратегии действий врача Схема 1. Алгоритм действия врача при подозрении на наличие у пациента стабильной ИБС. Scheme 1. Algorithm of the doctor's actions in case of suspicion of a patient with stable coronary artery disease. Сокращения: ОКС — острый коронарный синдром, КАГ – коронарная ангиография. Abbreviations: ACS – acute coronary syndrome, CAG – coronary angiography. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 81 Схема 2. Стратегия лекарственной терапии при сочетании ИБС и АГ [86]. Scheme 2. Strategy of drug therapy in combination of coronary artery disease and hypertension [86]. Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, АК – антагонисты кальция, АБ – адреноблокаторы, ББ – бета-адреноблокаторы, БРА – блокаторы ангиотензина, иАПФ – ингибиторы ангиотензипревращающего фермента, ИБС – ишемическая болезнь сердца, САД – систолическое артериальное давление, ХБП – хроническая болезнь почек Abbreviations: AH – arterial hypertension, BP – blood pressure, AK – calcium antagonists, AB – adrenergic blockers, BB – beta-blockers, ARBs – angiotensin blockers, ACE inhibitors – angiotensin-converting enzyme inhibitors, Ischemic heart disease, SBP – systolic blood pressure, CKD – chronic kidney disease ЦЕЛЬ: У пациентов моложе 65 лет и без ХБП – САД 120-130 мм рт. Ст. при переносимости У пациентов в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП – 130-139 мм рт. Ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ИАПФ или БРА + ББ или АК или АК + Диуретик или ББ или ББ + Диуретик Тройная комбинация из препаратов, используемых на предыдущем шаге РЕГИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25-50 мг в сутки), или другой диуретик , или альфа-АБ ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в двух таблетках КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 82 Приложение В. Шкалы, опросники и критерии оценки состояния пациента Модифицированный опросник Роуза для выявления стенокардии. Если в этом опроснике Вы хотя бы два раза выбрали ответы, выделенные жирным курсивом, Вам необходимо записаться на прием к кардиологу для уточнения причины болей в груди или ухудшения течения Вашего заболевания и назначения соответствующего лечения. 1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке? • Нет. • Да. 2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите? • Нет. • Да. • Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору. 3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту? • Нет. • Да. 4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы? • Останавливаюсь или иду медленнее. • Продолжаю идти, не снижая темпа. • Принимаю нитроглицерин или другие препараты. 5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью? • Боль исчезает или уменьшается. • Боль не исчезает. 6. Как быстро проходит боль? • Через 10-15 минут или быстрее. • Более чем через 10 минут. 7. Можете ли Вы сказать, где её ощущаете? • Грудина (верхняя или средняя треть). • Грудина (нижняя треть). • Левая сторона грудной клетки спереди. • Левая рука. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 83 • Другие области. 8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? • Нет. • Да. 9. Когда впервые появились эти боли? • Менее 4 недель назад. • Более 1 месяца назад. 10. Как часто они возникают в течение последнего месяца? • Менее 2 раз в неделю. • Почти каждый день. 11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца? • Нет. • Да. Таблица 5. Стадии хронического болезни почек и клинический план действий. Table 5. Stages of chronic kidney disease and clinical action plan. Стадии Описание СКФ (мл/мин/1.73м²) Действия* 1 Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90 Диагноз и лечение; лечение сопутствующих заболеваний; замедление прогрессии заболевания; снижение риска ССЗ 2 Повреждение почек с легким снижением СКФ 60–89 Оценка скорости прогрессии 3А Умеренное снижение СКФ 45–59 Исследование и лечение осложнений 3Б Выраженное снижение СКФ 30–44 4 Тяжелое снижение СКФ 15–29 Подготовка к заместительной терапии 5 Терминальная почечная недостаточность <15 (или диализ) Заместительная терапия (при наличии уремии) Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации. Определение хронической болезни почек: признаки повреждения почек или СКФ <60 мл/мин/1.73 м 2 в течение 3 месяцев и более. * Включает также действия на предшествующих стадиях болезни. Note: GFR is the glomerular filtration rate. Definition of chronic kidney disease: signs of kidney damage or GFR <60 ml/min/1.73 m 2 for 3 months or more. * Includes also actions in the previous stages of the disease. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 84 Таблица 7. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc). Table 7. Risk factors for stroke and systemic embolism in patients with AF and their significance in points (CHA2DS2-VASc scale). Факторы риска Баллы «С» Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка 1 «H» Артериальная гипертония 1 «А» Возраст ≥75 лет 2 «D» Диабет 1 «S» Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе 2 «VASc» Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) 1 Возраст 65–74 года 1 Женский пол 1 Таблица 8. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED. Table 8. HAS-BLEED bleeding risk assessment scale. Буква* Клиническая характеристика Число баллов H Гипертония 1 A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2 S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст >65 лет 1 D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2 * Первые буквы английских названий: «Н» — систолическое АД >160 мм рт. ст.; «А» — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); «S» — инсульт в анамнезе; «В» — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; «L» — нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» — возраст старше 65 лет; «D» — лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства) /алкоголь. |