1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
Схеме 4. Схема 4. Длительность многокомпонентной антитромботической терапии у больного ФП, принимающего пероральные антикоагулянты, после планового ЧКВ [106]. Scheme 4. Duration of multicomponent antithrombotic therapy in an AF patient taking oral anticoagulants after planned PCI [106]. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 61 Примечание: ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ТС – тромбоз стента, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, Асп – аспирин (ацетилсалициловая кислота). Note: PCI – percutaneous coronary intervention, ST – stent thrombosis, DOACs - direct oral anticoagulants, VKA - vitamin K antagonists, Asp - aspirin (acetylsalicylic acid). Под риском тромбоза коронарного стента подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на последней функционирующей коронарной артерии, неоптимальное позиционирование стента, установка стентов длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента в анамнезе, возникший вопреки адекватной антитромботической терапии, сахарный диабет, ХБП. • У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы (по показанию – профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) [107-111]. EOK I A Применение ингибиторов протонной помпы рекомендуется всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков — возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя) (по показанию КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 62 профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов). Возможность ослабления антитромбоцитарного эффекта клопидогрела продемонстрирована при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразолом. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения. Гиполипидемическая терапия • Все пациенты со стабильной ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО [20, 23]. EOK I A • Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) или его снижения на 50% от исходного уровня [112]. EOK I A • Для пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное сердечно-сосудистое событие, рекомендуется рассмотреть возможность комбинированной липидснижающей терапии для достижения целевого уровня ХсЛНП <1,0 ммоль/л [112]. EOK I B • У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) или его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз статинов, или у пациентов с непереносимостью статинов, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО [112]. EOK I B • У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы статинов в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов, рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) [алирокумаб или эволокумаб] для профилактики ССО [112–114]. EOK I A При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней ОХС и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Доказано, что снижение уровней ОХС и ХсЛНП в крови сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех ССО приблизительно на 20%. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 63 Липидснижающая терапия при ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, постоянно [112]. Широкое применение ингибиторов PCSK9 ограничено вопросом финансирования такой терапии из-за ее высокой стоимости. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы • У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (СН, АГ или СД), с целью профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ (при их непереносимости – блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)) [11]. EOK I A • У пациентов со стабильной ИБС и очень высоким риском ССО целесообразно рассмотреть возможность назначения иАПФ [11]. EOK IIa A Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН с ФВЛЖ <40%, ХБП с начальной и умеренной азотемией. При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают БРА [11]. • Рекомендуется рассмотреть возможность назначения спиронолактона или эплеренона у пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы иАПФ и БАБ, имеют ФВ ЛЖ≤35%, а также СД или СН [115, 116]. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов альдостерона у пациентов с нарушением функции почек (рСКФ<45 мл/мин/1,73 м 2 ) и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л [117]. EOK IIb B Коррекция сопутствующих нарушений углеводного обмена В настоящих рекомендациях представлены лишь несколько основных позиций. Более подробно с тактикой ведения пациентов с ИБС и сопутствующими нарушениями углеводного обмена можно ознакомиться в соответствующих национальных [87] и международных [88] рекомендациях. • Всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом ИБС рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа с измерением уровня глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина; при получении неубедительных результатов указанных анализов, дополнительно проводить пероральный тест толерантности к глюкозе [11]. ЕОК I B • Пациентам с СД и ИБС рекомендуется проводить регулярный контроль факторов риска (уровней АД, ХсЛНП, гликированного гемоглобина) [11]. ЕОК I A КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 64 • Пациентам с СД без симптомов ИБС рекомендуется периодически проводить ЭКГ покоя для выявления нарушений проводимости сердца, ФП и бессимптомного ИМ [11]. ЕОК I С • У пациентов с СД старше 40 лет и без симптомов ИБС для более полной оценки СС риска возможно рассмотреть проведение визуализирующих функциональных методик или МСКТА КА [11]. ЕОК IIb B • Пациентам с СД и ИБС для профилактики сердечно-сосудистых событий рекомендуется лечение ингибиторами АПФ [11]. ЕОК I B • Пациентам с СД и ИБС с целью коррекции уровня глюкозы крови рекомендована терапия ингибиторами натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин или дапаглифлозин) [11]. ЕОК I А • Пациентам с СД и ИБС с целью коррекции уровня глюкозы крови рекомендована терапия агонистами рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид или семаглутид) [11]. ЕОК I А • Наличие СД приводит приблизительно к двукратному повышению риска развития ИБС, поэтому уровень гликемии должен периодически оцениваться не только у больных с установленным диагнозом СД для определения эффективности его лечения, но и у пациентов без диабета для его своевременного (максимально раннего) выявления. Для больных с СД целевым считают уровень систолического АД ≤130 мм рт. ст., если удовлетворительно переносится, но не <120 мм рт. ст., а диастолического АД ≤80 мм рт.ст., но не <70 мм рт. ст. При этом к антигипертензивным препаратам первой линии относят блокаторы РАС в сочетании с БКК или тиазидными/тиазидоподобными диуретиками. Ингибиторы АПФ более эффективно, чем другие классы лекарственных средств, уменьшают альбуминурию, а также появление или прогрессирование диабетической нефропатии [11]. Для большинства пациентов с СД и ИБС рекомендуемый целевой уровень гликированного гемоглобина составляет <7% (<53 ммоль/л) [11]. В крупных исследованиях по безопасности новых сахароснижающих препаратов, а именно ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1), эти лекарственные средства продемонстрировали значительное снижение риска СС событий. Показания к их клиническому применению описаны в рекомендациях Европейской ассоциации по изучению диабета 2019 года [88]. 4.1.3 Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 65 Лечение микрососудистой стенокардии должно быть направлено на главный механизм ее возникновения — микрососудистую дисфункцию. • Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока (РКК) <2,0 или индексом микроциркуляторной резистивности ≥25 ед с негативным ацетилхолин- провокационным тестом рекомендуется назначение БАБ, нитратов, БКК, иАПФ, изменение образа жизни, коррекция веса [118, 119]. EOK I A При неэффективности вышеуказанных препаратов у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов возможно дополнительное назначение ранолазина [120], никорандила, аминофиллина. • Пациентам с возникшими ЭКГ-изменениями в ответ на введение ацетилхолина, но без выраженной вазоконстрикции эпикардиальных КА (что подтверждает спазм микрососудов), для профилактики приступов стенокардии может быть рекомендовано проведение медикаментозного лечения, как у больных с вазоспастической стенокардией [71]. EOK IIb C Эффективность индивидуальной стратегии лечения была продемонстрирована в исследовании CorMiCa, в котором участвовал 151 пациент со стратифицированной медикаментозной терапией (основанной на результатах определения РКК, индекса микроциркуляторной резистивности, теста с ацетилхолином) и группа сравнения с подбором терапии по результатам стандартной КАГ. Спустя год в группе стратифицированной терапии было продемонстрировано уменьшение приступов стенокардии по данным оценочной шкалы [120]. Вазоспастическая стенокардия • Постановка диагноза вазоспастической стенокардии (ВСС) рекомендуется на основании выявления транзиторных ишемических изменений сегмента ST во время приступа стенокардии (регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных). Для пациентов со стенокардией Принцметалла характерны подъемы сегмента ST во время приступа [69, 121]. EOK I A • В диагностике ВСС рекомендуется опираться на регистрацию спонтанных ишемических изменений (как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа, или холтеровского мониторирования сердечного ритма в 12 отведениях с пролонгацией до 1 недели, или имплантированного петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 66 проводящей системы сердца. Рекомендуется проводить СМ ЭКГ всем пациентам с ВСС с целью оценки эффективности медикаментозной терапии [69, 121]. EOK I A • Пациентам с вероятной ВСС рекомендуется проведение КАГ с целью исключения возможных стенозов КА. Ангиографическое подтверждение вазоспазма может потребовать проведения фармакологического тестирования в катетеризационной лаборатории [69, 121]. EOK I A Провокация коронарного спазма считается положительной в случае возникновения: а) ангинозного приступа, б) ишемических изменений на ЭКГ, в) выраженной вазоконстрикции эпикардиальных артерий. В случае отсутствия всех трех событий тест следует считать сомнительным. Развитие приступа стенокардии в ответ на введение ацетилхолина в отсутствие ангиографически документированного вазоспазма с или без сопутствующих изменений на ЭКГ может указывать на наличие микрососудистой стенокардии. В этих случаях целесообразно для верификации ишемии миокарда дополнить тест с ацетилхолином введением в/в радиофармпрепарата Tc 99 с последующим проведением ОФЭКТ миокарда [122]. • Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла в качестве препаратов выбора рекомендуются БКК или пролонгированные нитраты для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни [70]. EOK I A Нифедипин продемонстрировал также эффективность в купировании спазма КА, ассоциированного со стентированием КА [123]. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов рекомендуется осуществлять в соответствии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки). 4.2 Хирургическое лечение ИБС (реваскуляризация миокарда) Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам КАГ, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных. Все процедуры проводятся с согласия пациента (оформляется письменное информированное согласие). В случае отсутствия в клинике сердечно-сосудистого хирурга, при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX>32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX>23 целесообразно КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 67 использовать возможности телемедицинских консультаций. 4.2.1 Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда • Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при: — поражении ствола ЛКА>50%, — проксимальном стенозе ПНА>50%, — двух- и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ≤35%), — большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс- тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе >50% в единственной сохранной коронарной артерии (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК<0,80, iFR<0,89; или стенозе >90%) [37, 53, 55, 124-147]. EOK I B Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной КА: ствола ЛКА, проксимального отдела ПНА, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции ЛЖ, единственного сохранившегося коронарного сосуда. • Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по данным нагрузочных стресс-тестов и/или измерения ФРК) при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [55, 138-155]. EOK I B ЧКВ показано пациентам с ИБС при сохранении симптомов стенокардии, несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение, при наличии гемодинамически значимых поражений КА. Перед ЧКВ рекомендуется проводить нагрузочное стресс-тестирование с визуализацией (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ, сцинтиграфию миокарда с нагрузкой) для определения локализации и объема ишемизированного миокарда, а также сопоставление данных инвазивных и неинвазивных методик. Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение ФРК во время диагностической КАГ [61,156]. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК≥0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях [154, 156]. Следует КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 68 отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в том числе по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК) [133]. • ЧКВ всех стенозов (более 70%) проксимальных сегментов коронарных артерий должно быть рассмотрено у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация аортального клапана [72, 157, 158]. IIa С 4.2.2 Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией • При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда (ЧКВ или КШ) не рекомендуется [159-164]. |