1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
Дополнительные методы диагностики ИБС и выбор метода в зависимости от ПТВ ИБС и модифицирующих факторов • Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) при отсутствии факторов, повышающих ПТВ ИБС (раздел 3.4.2), факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (раздел 3.5) или при наличии факторов, снижающих ПТВ ИБС (раздел 3.4.2), рекомендуется ограничиться проведенной оценкой ПТВ ИБС и первичным обследованием, позволяющими убедительно отвергнуть диагноз ИБС [18]. EOK I С • Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) и факторами высокого риска ССО (раздел 3.5) рекомендуется проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих диагностических тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС [18]. EOK I С По данным популяционных исследований, пациенты с очень низкой ПТВ (<5%) и отсутствием факторов, повышающих ПТВ ИБС, в подавляющем большинстве случаев не имеют стенозов коронарных артерий (КА) >50% и сниженного фракционного резерва КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 32 кровотока ((ФРК)≤0,80) по данным последующего инвазивного обследования. Поэтому у данной группы вполне достаточно оценки ПТВ ИБС и первичной диагностики для того, чтобы убедительно отвергнуть диагноз ИБС. Дополнительное назначение неинвазивных визуализирующих методов в этой группе не повышает диагностическую точность при диагностике ИБС, но существенно увеличивает стоимость и продолжительность диагностики [18]. • Пациентам с низкой ПТВ ИБС (5–15%), имеющих симптомы типичной стенокардии и/или факторы, повышающие ПТВ (раздел 3.4.2), и/или факторы высокого риска ССО (раздел 3.5) рекомендуется проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС [42-43]. EOK I С По данным популяционных исследований, пациенты с низкой ПТВ ИБС (5–15%) в большинстве случаев также не имеют стенозов КА >50% и сниженного ФРК (≤0,80) при последующем инвазивном обследовании. Однако у пациентов c низкой ПТВ и ФР ССЗ и/или изменениями на ЭКГ покоя или нагрузки проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих методов способно повысить выявляемость гемодинамически значимых стенозов КА [42-43]. • Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС [7, 18]. EOK I С • В качестве первого специфического неинвазивного визуализирующего метода для диагностики ИБС рекомендуется один из визуализирующих стресс-методы выявления ишемии миокарда (стресс-ЭхоКГ, или стресс-МРТ, или стресс- однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), или стресс- позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) с физическими, фармакологическими стресс-агентами или чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЧПЭС)). [44]. EOK I B • Неинвазивные визуализирующие стресс-методы выявления ишемии миокарда не рекомендуются для диагностики ИБС пациентам с абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных исследований [7, 10]. EOK III B Визуализирующие стресс-тесты диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда путем оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости миокарда (при ЭхоКГ и МРТ) или нарушений перфузии (при ОФЭКТ, ПЭТ, миокардиальной контрастной ЭхоКГ или контрастной МРТ). Ишемия провоцируется физической нагрузкой КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 33 на тредмиле/велоэргометре, ЧПЭС или фармакологическими стресс-агентами, которые увеличивают нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде (добутамин) или провоцируют гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации (аденозин, трифосаденин, дипиридамол). Методы позволяют не только установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии миокарда ЛЖ [44]. При стресс-ЭхоКГ используются все типы стресс-агентов, при стресс-ОФЭКТ и стресс-ПЭТ – физическая нагрузка и вазодилататоры (аденозин, дипиридамол), при стресс-МРТ — только фармакологические стресс-агенты. Методы оценки движения стенки (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ) предоставляют дополнительную информацию о динамике глобальной и региональной сократительной, насосной и диастолической функции ЛЖ. Методы оценки перфузии позволяют оценить систолическую функцию ЛЖ, объем, выраженность и протяженность зоны рубца. При сравнении с инвазивным тестированием (измерением ФРК), неинвазивные визуализирующие стресс-методы демонстрируют высокую диагностическую точность в выявлении гемодинамически значимых стенозов, поскольку обе группы методов направлены на оценку функциональной значимости поражения. При отрицательных результатах визуализирующего стресс-теста вероятность гемодинамически значимых стенозов (ФРК≤0,80) минимальная. Кроме того, неинвазивные функциональные стресс-тесты одновременно позволяют провести стратификацию риска ССО и принять решение о тактике лечения, что требуется у большинства пациентов на следующем этапе диагностики. Визуализирующие стресс- методы не применяются в случае, когда пациент имеет противопоказания к проведению нагрузочных исследований. • В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС, как альтернатива неинвазивным визуализирующим стресс-тестам, рекомендуется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий с конрастированием (МСКТ-ангиография (МСКТА КА)) или МСКТА КА, дополненная МСКТ-оценкой перфузии [45-47]. EOK I B • МСКТ-ангиографию КА не рекомендуется проводить пациентам с высоким индексом коронарного кальция, нерегулярным ритмом, при ЧСС >80 ударов в минуту, с выраженным ожирением, невозможностью следовать командам задержки дыхания и другими состояниями, при которых невозможно получение качественных изображений [45, 47]. EOK III С КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 34 • МСКТА не рекомендуется для оценки степени стенозирования КА при выраженном кальцинозе КА [45, 47]. EOK III С МСКТА КА позволяет оценить анатомию, просвет, стенку КА, а также локализацию, структуру и поверхность атеросклеротических бляшек.В сравнении с КАГ, метод демонстрирует высокую точность при диагностике стенозов >50%, поскольку оба метода базируются на оценке структуры КА.При отрицательных результатах МСКТА КА вероятность наличия стенозов >50% (анатомически значимых) минимальная. Если при МСКТА КА обнаружены стенозы ≥50%, метод позволяет одновременно стратифицировать риск ССО и принять решение по тактике лечения только в том случае, если МСКТА дополнена оценкой МСКТ-перфузии в покое и во время стресс-теста (с физической нагрузкой или вазодилататорами). В соответствии с согласованным мнением экспертов, МСКТА КА должны подвергаться только пациенты, способные адекватно задерживать дыхание, без тяжелого ожирения, с синусовым ритмом и низкой вероятностью реваскуляризации миокарда. Частота сердечных сокращений должна быть снижена с помощью бета-адреноблокаторов, оптимально менее чем 60 ударов в минуту. Для достижения коронарной вазодилатации до исследования дают нитраты сублингвально. Нерегулярный ритм, выраженный кальциноз коронарных артерий, предшествующая реваскуляризация (АКШ, стентирование) снижают вероятность получения изображения хорошего качества при МСКТ и влияют на диагностическую точность метода. Широкое внедрение МСКТА КА в настоящее время ограничивается техническими возможностями лечебных учреждений, недостаточным наличием экспертных специалистов и стоимостью исследования. • Пациентам с ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется рассмотреть нагрузочную ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре), выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии миокарда в случае, когда специфические визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или МСКТА КА) технически не могут быть проведены [47-49]. EOK IIb B Ранее нагрузочную ЭКГ активно рекомендовали для опосредованной оценки ишемии миокарда на основании появления изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06–0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ- отведении и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. По КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 35 результатам недавнего крупного метаанализа, чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ для диагностики анатомически значимой (стеноз КА ≥50%) ИБС составила 58% и 62%, соответственно. Ряд других исследований показал еще более низкую чувствительность (45–50%), но более высокую специфичность (85–90%). Нагрузочная ЭКГ имеет более низкие диагностические возможности по сравнению с визуализирующими стресс-методами как в подтверждении, так и в исключении диагноза стенозирующего коронарного атеросклероза [47]. В недавних рандомизированных клинических исследованиях было показано, что добавление визуализирующего стресс-метода или МСКТА КА к нагрузочной ЭКГ позволяет дополнительно уточнить диагноз, более целенаправленно назначить лекарственную терапию, выполнить реваскуляризацию миокарда и снизить потенциальный риск ИМ [48, 49]. Поэтому в настоящее время рекомендуют использовать визуализирующие методы как первоочередные в диагностике значимой ИБС вместо нагрузочной ЭКГ. Последняя может быть использована как альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, если использование визуализирующих методов невозможно по техническим причинам. Для получения максимальной диагностической информации тест следует проводить до появления симптомов/признаков, ограничивающих его, и помнить о высоком риске ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Положительный результат теста в виде появления депрессии сегмента ST или низкой ТФН является дополнительным фактором, усиливающим клиническую вероятность ИБС, и показанием для проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС. • Нагрузочная ЭКГ не рекомендуется как тест для диагностики ИБС у пациентов с депрессией сегмента ST глубиной ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя и/или получающих сердечные гликозиды, и/или имеющих выраженное снижение ФВ ЛЖ (≤30%) [7, 48]. EOK III C Нагрузочная ЭКГ неинформативна при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, ритме ЭКС и синдроме WPW, при которых изменения сегмента ST-T невозможно интерпретировать. Кроме того, ложноположительные результаты часто обнаруживаются у пациентов с изменениями ЭКГ покоя, обусловленными гипертрофией ЛЖ, электролитным дисбалансом, внутрижелудочковыми нарушениями проводимости, фибрилляцией предсердий, и при применении сердечных гликозидов. В этом случае могут быть использованы только методы неинвазивной визуализации или инвазивные методы. • Изолированная оценка коронарного кальция при МСКТ КА не рекомендуется для диагностики ИБС [45, 47]. EOK III С КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 36 Изолированная оценка коронарного кальция, особенно в старших возрастных группах, имеет невысокую точность при диагностике стенозов, суживающих просвет КА >50%. Выбор неинвазивного визуализирующего метода диагностики • Выбор первого неинвазивного визуализирующего метода рекомендуется проводить на основании ПТВ ИБС, особенностей пациента, особенностей метода диагностики (переносимость нагрузки, вероятность получения изображения хорошего качества, наличие лучевой нагрузки, риски и противопоказания), технических возможностей медицинской организации и уровня квалификации специалистов [50-52]. EOK I С • У пациентов с более низкой ПТВ ИБС (≤15%), низкой вероятностью реваскуляризации, с ожидаемым получением изображений высокого качества, противопоказаниями к проведению нагрузочных тестов при наличии технической возможности и специалистов рекомендуется выбирать МСКТА КА в качестве первого специфического неинвазивного метода диагностики ИБС [50-52]. EOK IIa C • У пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%), высокой вероятностью выполнения реваскуляризации, необходимостью оценки жизнеспособности миокарда при наличии технической возможности и специалистов рекомендуется выбирать один из неинвазивных визуализирующих нагрузочных стресс-тестов в качестве первого специфического неинвазивного метода диагностики ИБС (стресс-ЭхоКГ, или стресс-МРТ, или стресс-ОФЭКТ, или стресс-ПЭТ) [50-52]. EOK I С • Пациентам с неопределенными или невыраженными симптомами, у которых при МСКТА КА были диагностированы стенозы с неясной функциональной значимостью (50–90%) или метод оказался неинформативен, рекомендуется (при наличии возможности) проведение второго специфического неинвазивного метода диагностики − визуализирующего нагрузочного стресс-теста (стресс-ЭхоКГ, или стресс-МРТ, или стресс-ОФЭКТ, или стресс-ПЭТ) для оценки ишемии миокарда [50-52]. EOK I В • МСКТА КА рекомендуется (при наличии возможности) в качестве второго неинвазивного метода диагностики пациентам, у которых визуализирующий стресс- тест оказался неинформативным или сомнительным [50-52]. EOK IIa A На выбор неинвазивного визуализирующего метода влияет ПТВ ИБС. МСКТА КА является несколько более предпочтительным методом у пациентов с наиболее низкими значениями умеренной ПТВ (до 15%), потому что имеет наибольшую силу для исключения КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 37 диагноза ИБС. Так, МСКТА демонстрирует очень высокую чувствительность при выявлении стенозов КА>50% (95,6%), но умеренную специфичность (81,5%). Отсутствие стенозов при МСКТА КА ассоциировано с очень хорошим прогнозом. МСКТА КА предполагает воздействие ионизирующего излучения, что должно быть принято во внимание у молодых пациентов и женщин репродуктивного возраста. Необходимо также взвешивать риски от введения йодсодержащих контрастных агентов. Неинвазивные визуализирующие стресс-методы более важны для подтверждения диагноза ИБС, и являются предпочтительными у пациентов с более высокими значениями ПТВ (более 15%), при большей вероятности реваскуляризации, поскольку позволяют одновременно провести стратификацию риска ССО. Стратегия, основанная на оценке функциональной значимости стенозов, приводит к более редкому назначению инвазивной КАГ, по сравнению со стратегией, основанной на МСКТА КА. Выбор в группе стресс-методов визуализации. Оценка функциональной значимости стенозов возможна с помощью целой группы неинвазивных визуализирующих стресс-методов: стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ, стресс-ОФЭКТ, или стресс-ПЭТ. Наиболее доступными и используемыми являются стресс-ЭхоКГ и стресс- ОФЭКТ. Стресс-ЭхоКГ является одним из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС и выполняется с использованием всех типов стресс-агентов. В основе метода лежит визуальное выявление НЛС, как эквивалента ишемии. Стресс-ЭхоКГ обладает 80–85%-ной чувствительностью и 84-86%-ной специфичностью при диагностике стенозов КА >50%. Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ по сравнению с другими функциональными тестами является ее доступность, более низкая стоимость, лучшее соотношение стоимость/эффективность, возможность одновременной оценки ишемии с систолической и диастолической функцией ЛЖ, а также с функцией клапанного аппарата сердца. Технология не связана с воздействием ионизирующего излучения и при этом данное исследование обеспечивает такую же диагностическую и прогностическую точность, как радионуклидные стресс-методы и стресс-МРТ. Основные трудности, связанные со стресс-ЭхоКГ, — это существенная зависимость анализа результатов от опыта исследователя, а также от качества ультразвукового «окна». Точность диагностики при стресс-ЭхоКГ повышает использование эхоконтрастных препаратов по показаниям. Оценка коронарного резерва в передней нисходящей артерии (ПНА) имеет дополнительное к НЛС диагностическое и КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 38 прогностическое значение при стенозах >50% и микрососудистом поражении. Значение технологий деформации и трехмерной реконструкции при стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС и прогноза в настоящее время экспертами не согласовано. При ОФЭКТ перфузионное изображение миокарда определяется тем, как происходит региональный захват радиофармацевтического препарата (РФП), который, в свою очередь, зависит от относительного миокардиального кровотока в покое и во время стресса. При ОФЭКТ в качестве стресс-агентов выступают физическая нагрузка и фармакологические стресс-агенты. Метод предоставляет информацию о наличии и отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, рубцовых изменениях, жизнеспособности миокарда и желудочковой функции. Общая чувствительность стресс- ОФЭКТ для диагностики стенозов >50% составляет 87%, специфичность – 70%, для диагностики функционально значимых стенозов (ФРК≤0,80) – 73–74% и 79–83%, соответственно. При исследовании с наиболее часто используемыми РФП, на основе технеция-99m, лучевая нагрузка на пациента составляет приблизительно 10 мЗв. Однако нагрузка может быть снижена в 2 раза путем оценки изображения только на пике нагрузки и проведении исследования с помощью ОФЭКТ-камер нового типа. Наличие лучевой нагрузки следует принимать во внимание у молодых пациентов и женщин репродуктивного возраста. Для получения перфузионного изображения при ПЭТ используются радиофармацевтические препараты, тропные к миокарду (рубидий 82 , аммоний-N 13 , и воду- О 15 ), иустановленные действующим перечнем лекарственнх средств. Подобно ОФЭКТ, ПЭТ-технология предоставляет информацию о наличии или отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, наличии рубца и сократительной функции ЛЖ. В сравнении с ОФЭКТ, ПЭТ обеспечивает более высокое качество изображения, уникальные возможности по расчету кровотока в мл/мин/г, который позволяет неинвазивно оценивать резерв кровотока, и более низкую лучевую нагрузку на пациента (примерно 1–4 мЗв) из-за более короткого периода полураспада ПЭТ-трейсеров. Суммарная чувствительность ПЭТ при диагностике стенозов КА>50% составляет 90%, специфичность – 85%, при диагностике гемодинамически значимых стенозов (ФРК≤0,80) – 89% и 85%, соответственно, что несколько, хотя и несущественно, выше, чем у стресс-ЭхоКГ и стресс-ОФЭКТ. Однако ПЭТ в целом меньше используется из-за малой доступности и ощутимо большей стоимости. Стресс-МРТ может быть выполнена с фармакологическими стресс-агентами (чаще вазодилататорами) путем оценки миокардиальной перфузии и/или изменений движения стенки ЛЖ в ответ на стресс. Анализ проводится как путем визуальной оценки полей с |