1евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (20202021)
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 39 низким сигналом, связанных со снижением перфузии, так и с помощью различных программных инструментов. Предприняты попытки полуколичественной и количественной оценки перфузии при МРТ, однако клиническое применение этих инструментов остается неясным. Основными недостатками метода являются низкая доступность, необходимость в экспертах с очень высокой квалификацией, неколичественный анализ и высокая стоимость. При контрастной МРТ необходимо взвешивать риск введения гадолиния. В конечном итоге, ключевыми факторами, влияющими на выбор стресс-метода визуализации, будут: доступность выполнения, специфические показания и особенности пациента, наличие экспертов, лучевая нагрузка, стоимость. Выбор типа стресс-агента при визуализирующих стресс-методах. Необходимо выбрать не только метод, но и оптимальный стресс-агент, который предоставит наиболее полную информацию при наименьшем риске. Тредмил-тест и велоэргометрия являются наиболее физиологическими вариантами нагрузки, а также особенно предпочтительны в случаях, когда дополнительно необходимо получить информацию о толерантности к физической нагрузке, уровне ЧСС при нагрузке, и в оценке отдельных профессиональных категорий (пилоты, спортсмены и др.). Методом визуализации в этих случаях могут выступать только ЭхоКГ и ОФЭКТ. С другой стороны, проба с физической нагрузкой не всегда может быть проведена у пациентов с перемежающейся хромотой, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, артериальной гипертензией, при детренированности и ряде других состояний. У пациентов, которые не могут выполнить полный тест с нагрузкой, имеют противопоказания к нагрузке или выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, выбор должен быть сделан между ЧПЭС и фармакологическими стресс-агентами, а также среди фармакологических препаратов. Применение ЧПЭС при стресс-ЭхоКГ может быть хорошей альтернативой тесту с физической нагрузкой, однако её использование в качестве стресс-агента для других визуализационных методик невозможно. Применение добутамина наиболее оправдано у лиц с исходными НЛС ЛЖ. Аденозин и дипиридамол хорошо зарекомендовали себя не только при диагностике стенозов КА, но и микрососудистой дисфункции, поэтому их применение наиболее целесообразно при подозрении на неё. Для каждого пациента необходимо взвешивать риски и пользу различных диагностических тестов, показания и противопоказания к тем или иным фармакологическим стресс-агентам. Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 40 • Регистрация ЭКГ с описанием и интерпретацией ЭКГ-данных, ЭхоКГ в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов и оценкой ФВ ЛЖ рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда, при прогрессировании сердечных симптомов, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и /или при появлении новых симптомов [7, 10]. EOK I В • Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендована пациентам с установленным диагнозом ИБС при подозрении на развитие СН [7, 10, 53-54]. EOK I С • ХМ ЭКГ рекомендовано пациентам с установленным диагнозом стабильной ИБС при подозрении на развитие нарушений ритма сердца [20, 36-38]. EOK IC • МСКТА КА не рекомендуется использовать как рутинный метод контроля у бессимптомных пациентов с установленным атеросклерозом КА [47, 53-54]. EOK III С • Неинвазивные визуализирующие стресс-методы (стресс-ЭхоКГ, или стресс-МРТ, или стресс-ОФЭКТ, или стресс-ПЭТ) (при технической возможности и наличии экспертов), или, при невозможности их проведения, ЭКГ с физической нагрузкой, рекомендованы для стратификации риска ССО у пациентов с установленным диагнозом ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда, при увеличении частоты и тяжести симптомов, когда для улучшения прогноза потенциально возможна и планируется реваскуляризация [53-54]. EOK I B • Проведение КАГ с измерением ФРК или моментального кроронарного резерва (instantaneous wave-free ratio, iFR) для оценки состояния коронарного русла рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, имеются симптомы заболевания, данные ненагрузочных методов диагностики указывают на высокий риск ССО и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза, а выполнение неинвазивных стресс- тестов невозможно [55, 56] EOK I А • Нагрузочная ЭКГ (стресс-ЭКГ) с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре рекомендована пациентам с установленным диагнозом ИБС для оценки ТФН, симптомов, нарушений ритма сердца, ответа АД и риска событий при стабильном течении заболевания для решения экспертных вопросов [7, 10, 20]. EOK I C • Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре может быть рекомендована пациентам с установленным диагнозом ИБС, получающим терапию, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 41 для оценки влияния лечения на симптомы заболевания и ишемию миокарда [7, 10, 20]. EOK IIb C Стресс-ЭКГ может быть полезным методом для оценки эффективности медикаментозного лечения, а также динамической оценки симптомов и толерантности к нагрузке после реваскуляризации миокарда. Однако крупных рандомизированных исследований о положительном влиянии повторных нагрузочных исследований на ССО не проводилось, поэтому решение принято на основании обобщенного мнения экспертов. 3.4.3 Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС Инвазивная коронарная ангиография Коронарная ангиография (КАГ, коронарография) — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек (АСБ) [7, 10, 18, 57]. При наличии клиники стенокардии • При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно, когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе, и без предшествующего стресс-тестирования [7, 10, 55-57]. EOK I B • Инвазивное измерение фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК, iFR) рекомендуется при отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования для определения показаний к реваскуляризации (кроме стенозов >90%) при наличии технических возможностей и соответствующих специалистов [58]. EOK I B Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с высоким риском тяжелых ССО, поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. При КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 42 отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования и стенозах менее 90% рекомендуется измерение ФРК или iFR [58]. В отдельных случаях, при необходимости, КАГ дополняют проведением внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) КА [7, 10, 18, 57]. В практике используют классификацию по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое поражение КА) [59]. Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах КА выше, чем роль стенозов в дистальных участках [7, 8, 10, 18]. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой КА и проксимальной части ПНА. Из-за неблагоприятного прогностического значения таких поражений этим больным настоятельно рекомендуют проведение реваскуляризации миокарда. Определение функциональной значимости коронарных стенозов является важным аспектом, на основании которого подтверждаются или исключаются показания к реваскуляризации. ФРК≤0.80 и iFR≤0,89 оказываются независимыми предикторами высокого риска ССО [24, 58]. • Проведение КАГ с возможностью измерения ФРК или iFR (instantaneous wave-free ratio) рекомендовано для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований [60-62]. EOK IIa В • Проведение КАГ рекомендуется для переоценки выраженности стенозирования КА при тяжелом кальцинозе по данным МКСТА КА — особенно у пациентов с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью стабильной ИБС [49, 50]. EOK IIa С При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении ИБС • При отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования, выполнение КАГ, дополненной измерением ФРК или iFR, рекомендуется для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск ССО и у которых обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза [56, 57] при наличии технической возможности. EOK I А • Выполнение рентгенконтрастной вентрикулографии сердца в двух проекциях во время КАГ рекомендуется при неинформативности предшествующей трансторакальной ЭхоКГ для оценки общей и локальной сократимости ЛЖ, а также пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ, которым планируется реконструктивная операция на ЛЖ [57, 63]. EOK IIa С Значение выявленной при вентрикулографии дисфункции ЛЖ важно для КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 43 прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС. • Проведение КАГ рекомендуется пациентам с длительным анамнезом ИБС и высоким риском ССО при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс- тестирования и/или выраженных симптомах ишемии (стенокардия напряжения III–IV ФК), а также при необъяснимом снижении локальной сократимости миокарда ЛЖ [58]. EOK I С Малоизмененные/неизмененные коронарные артерии и вазоспастическая стенокардия • У пациентов с симптомами ишемии миокарда и неизмененными или малоизмененными КА при коронарной ангиографии для исключения микрососудистой стенокардии рекомендуется: А) внутрикоронарное измерение кровотока с помощью допплеровского датчика (измерение ФРК, iFR) [64, 65]. EOK IIa С Б) рассмотреть возможность внутрикоронарного введения ацетилхолина и аденозина фосфата при проведении КАГ для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий- независимого резерва коронарного кровотока и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов [66–68]. EOK IIb С • Проведение КАГ или МСКТА КА рекомендуется при подозрении на вазоспастическую стенокардию пациентам с характерными изменениями сегмента ST и клинической картиной стенокардии покоя, купирующейся приемом нитратов и/или блокаторов «медленных» кальциевых каналов (БКК), для исключения атеросклеротического поражения коронарных артерий [69, 70]. EOK I С • При подозрении на вазоспастическую стенокардию у лиц с нормальными или малоизмененными по данным КАГ коронарными артериями, рекомендуется проведение провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА во время КАГ [56, 65-68, 71]. EOK IIa C Провокационные диагностические пробы небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или смежной ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поражённых атеросклерозом КА может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят только при интактных или малоизмененных КА, выявленных в ходе КАГ. Основные пробы для выявления вазоспастической стенокардии — внутрикоронарное введение ацетилхолина, аденозина фосфата, допамина [69]. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 44 Другие показания для исследования коронарных артерий • Проведение КАГ рекомендуется перед оперативным лечением клапанной патологии сердца при наличии любого из нижеперечисленных признаков: анамнеза ИБС (указание на наличие стенокардии), подозрения на ишемию миокарда, систолической дисфункции ЛЖ, у мужчин старше 40 лет и женщин в постменопаузальном периоде, а также при наличии одного или нескольких факторов риска ССО [72]. EOK I С • Проведение КАГ рекомендуется пациентам с митральной регургитацией средней и тяжелой степени [72]. EOK I С • Проведение МСКТА КА рекомендуется к рассмотрению как альтернатива КАГ перед операцией на клапанах сердца у пациентов с тяжелыми клапанными пороками и низкой вероятностью поражений КА [72]. EOK IIa C • КАГ у пациентов после трансплантации сердца рекомендуется выполнять ежегодно в течение 5 лет после трансплантации, и в дальнейшем при отсутствии гемодинамически значимых поражений КА — раз в 2 года [73-75]. EOK IIa B Дополнительные методы исследования коронарных артерий Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий и оптико-когерентная томография • У больных стабильной ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) при отсутствии возможности получения данных стресс-тестирования и/или определения функциональной значимости стеноза с помощью измерения ФРК, iFR, а также для оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА, рекомендуется выполнить ВСУЗИ и оптическую когерентную томографию КА [10, 59, 76–77]. EOK IIa B • Рутинное выполнение внутрисосудистых методов визуализации не рекомендуется [10, 59, 76–77]. EOK III C ВСУЗИ и оптическая когерентная томография КА — диагностические методы, дополняющие КАГ и восполняющие некоторые ее недостатки. Позволяют изучить покрышку и внутреннюю структуру АСБ, выявить тромбоз КА, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг АСБ. Кроме того, с помощью этих методов удается точнее визуализировать АСБ сложной конфигурации, в том числе эксцентрические стенозы, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в стандартных проекциях. ВСУЗИ и оптическая когерентная томография КА могут быть полезны при диагностике ОКС [10, 57, 59, 76, 77]. Особую значимость указанные методики имеют у больных с КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 45 поражением ствола ЛКА для определения выраженности стеноза, а также для оптимизации результатов ЧКВ [76, 78]. Минимальная площадь просвета (МПП) при ВСУЗИ КА, соотносящаяся с ФРК <0,8 и достоверно говорящая о гемодинамической значимости, зависит от диаметра сосуда: для сосудов с референсными диаметрами 2,5–3 мм 2 — пороговое значение МПП <2,4 мм 2 , при диаметре сосуда 3–3,5 мм – МПП <2,7 мм 2 , при диаметре сосуда >3,5 мм – МПП < 3,6 мм 2 [77, 79]. Пороговым значением МПП ствола ЛКА при определении гемодинамической значимости стенозов с помощью ВСУЗИ является 6,5 мм 2 . При МПП менее 6,5 мм 2 — должна выполняться реваскуляризация. При МПП более 7,5 мм 2 — реваскуляризацию можно отложить. Промежуточные значения в диапазоне >6,5 мм 2 и <7,5 мм 2 требуют уточнения с помощью ФРК [77, 79]. 3.5 Стратификация риска пациентов с ИБС • Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также при ухудшении симптомов ИБС рекомендуется стратификация риска ССО [54, 80]. EOK I B Конечной целью диагностических исследований у лиц, как с впервые установленным, так и ранее известным диагнозом ИБС, является стратификация риска ССО. Она необходима для выявления группы высокого риска и улучшения симптомов заболевания и/или прогноза при проведении реваскуляризации миокарда у этих больных (см. Таблицу 6). • Проведение ЭхоКГ с оценкой глобальной систолической функции ЛЖ, определением ФВ ЛЖ и его диастолической функции рекомендуется для стратификации риска у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС [7]. EOK I С • Рекомендуется рассмотреть возможность ЭхоКГ-оценки глобальной продольной деформации для определения прогноза дополнительно к измерению ФВ ЛЖ у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС и ФВ ЛЖ >35% [63]. EOK IIb B • Стратификация риска с использованием данных выбранного метода (стресс-теста с визуализацией или МСКТА КА, или ЭКГ с физической нагрузкой) рекомендуется пациентам со стабильной ИБС с умеренными клиническими симптомами [53, 54]. EOK IB • Рекомендуется рассмотреть возможность стратификации риска с использованием дополнительного неинвазивного нагрузочного стресс-метода визуализации (ЭхоКГ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕАК 2020-2021 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT 2020-2021 EAC GUIDELINES 46 с физической или фармакологической нагрузкой, или с ЧПЭС; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или ПЭТ миокарда, или перфузионная ОФЭКТ миокарда с функциональными пробами) у пациентов с нетяжелыми симптомами и выраженностью стенозов ≥50% по данным МСКТА КА, у которых недостаточно оснований для направления на КАГ [81]. |