жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 15. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м до 3 разів на добу протягом 3 діб, 16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Санація ротоглотки – 3 доби; – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – Видих із постійним позитивним тиском–3 доби (щогодини, крім годин сну). 17. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш 2 рази з другої доби; – Очисна клізма. 18. Пригнічення шлункової секреції та зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб; Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 1а - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня (I1;T4) Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата вкрай важкого ступеня (I2;T4) А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал або «мелена». Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації – м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня: ● крововтрата вкрай важкого ступеню: – пульс >120 уд. 1 хв., АТ сист.<70 мм рт.ст.; ЦВТ-0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) >1,5; – еритроцити < 2,0 10 12/л, Нb < 60 г/л, Ht < 22 %; дефіцит ОЦК 41-70%; – діурез < 30 мл/год. В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз; б) при неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом – операція; в) після операції – стійкий гемостаз, загоєння рани, відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належність крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу. 2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 3. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази; – Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази; – Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази. 4. Загальна гемостатична терапія до виключення загрози відновлення кровотечі: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази; – Апротинін 100 - 150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк. 5. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.). Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 15 – 20 мл/кг або більше) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 – 20 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 1000 мл або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс, 1000 мл; – Фактор VIII коагуляції крові ввк, 5-10 доз; – Еритроцитарна маса (з розрахунку 30 мл/кг) ввк, до 2000 мл. 6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41 – 70 %): – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк, від 4 до 15 мкг/кг/хв) в 0,9 % розчині натрію хлориду - 200 мл . 7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст.): – Теофілін розчин 2% ввс по 2,5 мл 2 рази; – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс . 2 рази; – Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк. При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними методами показане хірургічне втручання. 8. Антибіотикопрофілактика (початок після ввідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс. 9. Премедикація стандартна: На операційному столі: – Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз; – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3 – 0,6 1 раз. 10. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% -10 мл ввс 70 – 120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово; Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1–2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній в/в 1–2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05–0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% -10 мл, ввс 100 мг/кг/год; – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Піпекуронію бромід 0,05 – 0,1 мг/кг, або – Атракуріум ввс 5–10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід в/в 1–2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід в/в 5–10 мкг/кг/хв. 11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів) – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз; – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз. 12. Операція: верхньосерединна лапаротомія, гастротомія, зашивання поздовжніх розривів слизової оболочки кардіального відділу шлунка. 13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду: У день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. Друга – четверта доба після операції (на одну добу: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та пентоксифілін 5,0 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл ввк; – Апротинін 100 - 150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк. 14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 15. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом 2 діб, або Буторфанол 2 мл та Парекоксиб 40 мг 2 рази в/м до 3 діб Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м до 3 разів на добу протягом 3 діб, 16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Санація ротоглотки – 3 доби; – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – Видих із постійним позитивним тиском–3 доби (щогодини, крім годин сну). 17. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш 2 рази з другої доби; – Очисна клізма. 18. Пригнічення шлункової секреції та зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб; Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I2;T2) Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 2a - тромбована судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I3;T2) А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової гущі» і наявність рідкого чорного калу. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня тяжкості: – загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання часте; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня тяжкості: – пульс 90-110 уд. за 1 хв.; АТсист. 120-80 мм рт.ст.; ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити > 3,5-2,5 . 10 12/л, Нb =100 - 80 г/л, Ht =38 - 32%; дефіцит ОЦК 21-30%; – діурез 40-50 мл/годину. В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення ендоскопічного контролю якості гемостазу, поповнення крововтрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-15 діб. Д. Критерії якості лікування: ендоскопічний і медикаментозний гемостаз. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та, при її виявленні, вплив на неї. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з подальшим повторенням, до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази; – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази; – Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази. 5. Загальна гемостатична терапія до виключення загрози відновлення кровотечі: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази; – Апротинін 100 тис. АТрОд та 0,9% розчин натрію хлориду - 400 мл ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21- 30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл, або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк, до 700 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 700 мл або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк, до 700 мл. 7. Пригнічення шлункової секреції та зв’язування секрету. – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20мг прр по 2 капс.1 раз або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб; Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 2b - тромбована судина із загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I3;T3) А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров’ю, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня: – загальний стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідка кров або рідкий чорний кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: – пульс 110 - 120 уд. за 1 хв.; АТсист. 80–70 мм рт. ст.; ЦВТ <60 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38 - 1,5; – еритроцити 2,5 - 2,0 . 10 12/л, Нb = 80 - 60 г/л, Ht = 32 - 22%; дефіцит ОЦК 31-40%; – діурез 30 - 40 мл/год. |