жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін : перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин- 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін100-150 тис. АТрОд 10. Операція: А. При нестійкій стабілізації стану хворого і наявності супутньої патології симптоматична операція – гастротомія, гемостаз у виразці (висічення виразки, прошивання судин). Б. При стабілізованому стані хворого, відсутності супутньої патології - резекція шлунка, проведення зонда для ентерального харчування: а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день після операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1), а з другої доби - додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операцій. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк, – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк; – Хартмана розчин 400 мл ввк; – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл.ввк. 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: – гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби); – санація ротоглотки – 3 доби; – вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 16. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції); – Очисна клізма. 17.Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії): – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: –Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. N.B.! Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням: 1. При наявності виразки, що зарубцювалася – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 1а - активна струминна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I1;O2T3) Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I2;O2T3) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: ● крововтрата важкого ступеня: – пульс 110–120 уд.за 1 хв.; АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л; Нb = 80-60 г/л; Ht =25-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%. – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація – до операційної для невідкладного ендоскопічного обстеження та проведення гемостатичних заходів при неефективності котрих – операція, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції – 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий хірургічний гемостаз; б) компенсація дефіциту ОЦК; в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна. – Підготовка операційного поля. 2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, ● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 5. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.). 6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс. 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: При крововтраті важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин- 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін100-150 тис. АТрОд 10. Операція: А. При нестійкій стабілізації стану хворого і наявності супутньої патології симптоматична операція – гастротомія, гемостаз у виразці (висічення виразки, прошивання судин). Б. При стабілізованому стані хворого, відсутності супутньої патології - резекція шлунка, проведення зонда для ентерального харчування: а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день після операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1), а з другої доби - додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операцій. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк; – Хартмана розчин 400 мл ввк; – Апротинін 100-150 тис АТрОд та. розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл. ввк 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: – гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби); – санація ротоглотки – 3 доби; – вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 16. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції); – Очисна клізма. 17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії): – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапіяз призначенням: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. |