жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст

• Название: 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
• Дата: 10.09.2018
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: жкк.doc
• Тип: Документы; #50256
• страница: 4 из 20

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім в амбулаторних умовах).

3. Антациди

– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

– Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 7 діб.

2.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із виразковою хворобою шлунка, ускладненою кровотечею
А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К25.4

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. [phone]

Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. [phone]

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. [phone]

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. [phone]

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. [phone]

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.[phone]

Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею
Визначення: арозивна кровотеча з виразки шлунка.

Скарги: на блювання кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», мелену, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальну слабкість.

Анамнез: виразкова хвороба шлунка, стан після перенесеної кровотечі, що виникла у період загострення виразкової хвороби на фоні зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).

Об’єктивний стан: залежить від темпу кровотечі і об’єму крововтрати, від виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією. При ректальному дослідженні на рукавичці кал чорного кольору.

Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту ОЦК, належного ОЦК, визначення маси тіла.

Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з виразкою шлунка, ускладненою кровотечею:

А. Внаслідок кровотечі:

а) гіповолемічний шок,

б) поліорганна недостатність,

в) перфорація виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:

– хворий виписується під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;

– через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.

При виконанні симптоматичної операції:

– продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через місяць після виписки - контрольна ФГДС з біопсією при наявності виразки;

– при відсутності виразки подальший нагляд та періодичне обстеження за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка;

– при наявності активної виразки – терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, від результатів якої залежить подальше прийняття рішення про терапевтичне чи хірургічне лікування за відносними показаннями;

– при підозрі чи наявності неопластичного процесу – лікування за онкологічними критеріями.

При виконанні радикальної операції:

– нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

K25.4 Виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: {I_х виразка{L_х шлунка}},{K_х,}{ускладнена О_х}.

Ендоскопічні прояви захворювання:

I₁ – Активна

I₄ – Що рубцюється

I₅ – Зарубцьована

I₆ – Рубцево-виразкова деформація стінки.

Локалізація виразки:

L₁ – кардіального відділу

L₂ – субкардіального відділу

L₃ – малої кривизни

L₄ – великої кривизни

L₅ – пілоричного відділу.

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К₁ – асоційована з Нр

К₂ – неасоційована з Нр.

Ускладнення:

О₁ – гостра кровотеча {I _х}

Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest:

I₁ – активна струминна

I₂ – активна капілярна

I₃ – тромбована судина з загрозою кровотечі

I₄ – фіксований згорток крові

I₅ – дрібні тромбовані судини

I₆ – дефект під фібрином

О₂ – крововтрата{Т_х ступеня}

Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати:

Т₁ – легкий ступінь тяжкості

(крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ>120 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78; Ер. = 4,0-3,5 ^.10 ¹²/л; Hb = 120-100 г/л;
Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)

Т₂ – середній ступінь тяжкості

(крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120 -80 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38; Ер. = 3,5-2,5 ^. 10 ¹²/л; Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)

Т₃ – важкий ступінь

(крововтрата 31-40%, пульс>120 уд. за 1 хв., АТ 80 -70 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 1,38-1,5; Ер. = 2,5-2,0 ^. 10 ¹²/л; Hb = 80-60 г/л;

Ht=32-22%; діурез = 30 - 40 мл/год.)

Т₄ - вкрай важкий ступінь

(крововтрата 41-70%, пульс >120 уд. за 1 хв., АТ<70 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ >1,5; Ер <2 х10 ¹²/л; Hb < 60 г/л; Ht <22%; діурез < 30 мл/год.)

O₃ – перфорація {в стадії F_х}

O₄ – пенетрація {в L_х }

L₁ – підшлункову залозу

L₂ – малий сальник

L₃ – печінку

O₅ – {I_х } стеноз

К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {L_х шлунка,}{F_х,} {на фоні E_х},

{ускладнена О_х}.

Локалізація:

L₁ – кардіального відділу

L₂ – субкардіального відділу

L₃ – малої кривизни

L₄ – великої кривизни

L₅ – пілоричного відділу.

Фаза процесу:

F₁ – активна

F₂ – яка рубцюється.

Причина:

E₁ – великих опіків (виразка Курлінга)

E₂ – інфаркту міокарда

E₃ – сепсису

E₄ – тяжкої травми

E₅ – перенесеної операції

E₆ – вживання медикаментів

E₇ – ураження ЦНС

E₈ – гіпоксичного стану.

Ускладнення:

О₁ – гостра кровотеча {I_х} (дивись «Виразка шлунка»)

О₂ – крововтрата{Т_х ступеня} (дивись «Виразка шлунка»)

O₃ – перфорація {в стадії F_х}.
Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 1а - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O₁;I₁;O₂T₄)
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:

– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

– дихання часте;

– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;

– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

– ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:

● крововтрата вкрай важкого ступеня:

– пульс>120 уд. за 1 хв.; АТ_сист.<70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) >1,5;

– еритроцити < 2,0 ^. 10 ¹²/л; Нb<60 г/л; Ht<22 %; дефіцит ОЦК 41-70%;

– діурез < 30 мл/год.

В. Госпіталізація – до операційної для невідкладного ендоскопічного обстеження та проведення гемостатичних заходів при неефективності котрих – операція, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції – 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) стійкий хірургічний гемостаз;

б) компенсація дефіциту ОЦК;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Біохімічне дослідження крові.

– Коагулограма.

– Клінічний аналіз сечі.

– Визначення глюкози в сироватці крові.

– Езофагогастродуоденоскопія.

– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна.

– Підготовка операційного поля.

2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)

Перший венозний доступ:

– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,

● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

– Білкові фракції крові:

● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

Другий венозний доступ:

– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● Препарати желатину ввс 500 мл,

● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.

– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

4. Інотропна підтримка міокарда:

– Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

5. Стимуляція діурезу:

– Фуросемід розчин 1% - 4 мл, ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.).

6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу):

– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс

7. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

При крововтраті важкого ступеня тяжкості:

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

– Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.