жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
б) після операції виконувати перев’язки за потребою. 15. Інфузійна терапія після операцій: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% ввк 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. На одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9 % ввк 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд 16. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 18. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб або Нестероїдні протизапальні засоби:
19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 20. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази. – Очисна клізма. 21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції): – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб, потім - деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O1;I4;O2T1) А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий у епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв.; АТсист. >120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТсист.) 0,54 - 0,78; – еритроцити >3,5 . 1012/л, Нb >120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для нагляду, поповнення дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування – 7 діб з наступним проведенням курсу терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або планової операції. Д. Критерії якості лікування: а) нормалізація лабораторних показників; б) стійкий гемостаз; в) компенсація дефіциту ОЦК. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл). – Розчини електролітів (з розрахунку 10 – 15 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг). – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл ● або препарати желатини ввк 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах). 3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах). 4. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження в поліклініку для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O3;I4;T2) Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O3;I6;T2) А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової гущі» або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу; Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня: – загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання прискорене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня: – пульс 90 - 110 уд. за 1 хв., АТсист. = 120 - 80 мм рт. ст., ЦВТ = 80 - 60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити 3,5 - 2,5 . 10 12/л; Нb = 100 - 80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для нагляду, поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб. Д. Критерії якості лікування: а) відновлення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) загоєння виразки. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (деф. ОЦК 21-30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл, або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк до 700 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 700 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк до 700 мл 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 14 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах). 3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр, по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр, по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. 4. Антациди – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та спостереження. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I4;O2T3) Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 2c - дрібні тромбовані судини), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I5;O2T3) Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I6;O2T3) А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі - блювання кров’ю, чорний кал, можлива втрата свідомості. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: – пульс 110–120 уд. за 1 хв., АТсист. = 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%; – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та визначення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до 14 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення об’єму крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) рубцювання виразки з наступним вирішенням питання про планове хірургічне втручання. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів. Венозний доступ: – Розчини електролітів(з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 500 мл ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл. 2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носові катетери – до 4 л/хв. 3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності): – Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв.) 4. Стимуляція діурезу (при необхідності): – Манітол розчин 15% ввс по 70 мл 1 раз (при ЦВТ < 80 мм водн.ст.) – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.) 5. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 14 діб; або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб. 6. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. 7. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та спостереження. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. |