жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня: – загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання прискорене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня: – пульс 90 - 110 уд. за 1 хв., АТсист. = 120 - 80 мм рт. ст., ЦВТ = 80 - 60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити 3,5 - 2,5 . 10 12/л; Нb = 100 - 80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та вирішення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: поповнення крововтрати та лікування до 6-8 діб із наступною операцією і післяопераційним лікуванням 14-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) радикальне хірургічне лікування рецидивної виразки. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21- 30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл ● або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк, до 700 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 700 мл ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5 – 10 мл/кг) ввк, до 700 мл. 2. Противиразкова терапія: Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл.2 рази та Кларитроміцин табл.. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. Антациди (при наявності езофагіту): – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 3. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 4. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс) 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год.; – Кетамін: перша година – 1мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1—2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл. 7. Операція: СтВ + пілоропластика або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування. а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 8. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Апротинін 100 - 150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк 9. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 10. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуатор-ної функції шлунково-кишкового тракту. 11. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій - 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки. – Вібромасаж грудної клітки. – Видих із постійним позитивним тиском. 13. Стимуляція перистальтики: – Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш 2 рази. – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Очисна клізма. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 2b – фіксований згорток крові), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I4; O2;T3) Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 2c – дрібні тромбовані судини), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I5; O2;T3) Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 3 – дефект під фібрином), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I6; O2;T3) А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі - блювання кров’ю, чорний кал, можлива втрата свідомості. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: – пульс 110–120 уд. за 1 хв., АТсист. = 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%; – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 10-12, після – 14-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) зняття диспепсичних явищ; г) загоєння виразки. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати важкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів: Венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, ● або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв. 3. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін від 4 до 15 мкг/кг/хв. 4. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн. ст.): – Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 2 рази. 5. Противиразкова терапія: Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу, протягом 10 діб. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori: Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. Антациди (при наявності езофагіту): – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази аборідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс. 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год; – Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. 9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка рочин ввк 500 мл; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл. 10. Операція: СтВ + пілоропластика (при можливості висічення виразки), або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд. 12. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби. 16. Стимуляція перистальтики: – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Очисна клізма. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. |