жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: ● крововтрата важкого ступеня: – пульс 110–120 уд.за 1 хв.; АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л; Нb = 80-60 г/л; Ht =25-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%. – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії. Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий хірургічний гемостаз; б) поповнення крововтрати; в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна. – Підготовка операційного поля. 2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, ● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 5. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.). 6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін-сульбактам 1,5 г ввс 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: При крововтраті важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години ини- 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин- 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд 10. Операція: А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операцій. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл. ввк 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: – гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби); – санація ротоглотки – 3 доби; – вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 16. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції); – Очисна клізма. 17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії): – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне ліку-вання. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I2; O2;T2) Рецидивна виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 2a - тромбована судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I3; O2;T2) А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювання вмістом типу «кавова гуща» або з домішкою рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня: – загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання часте; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня: – пульс 90-110 уд. за 1 хв.; АТсист. 120 - 80 мм рт.ст.; ЦВТ 80 - 60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити > 3,5 - 2,5 . 10 12/л, Нb = 100 - 80 г/л, Ht = 38- 32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год. В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного та ендоскопічного гемостазу, поповнення крововтрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1- 2 доби, після операції - 12-15 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ; в) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та при її виявленні - вплив на неї. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Гіпотермія місцева. – Очисна клізма. 3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази – Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази 4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг, ввс. 4 рази протягом 4 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 5. Загальна гемостатична терапія: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл, ввс 2 рази. – Апротинін 100 - 150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21- 30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого) ● натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк, ● або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину 700 мл ввк, або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк, – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл. 7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 9. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз. – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс. – Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м. – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз. 10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості): – Кисень медичний Індукція: – Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово; – Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. 11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл. 12. Операція: СтВ + пілоропластика + висічення виразки або гемостаз у виразці, проведення зонда для ентерального харчування. а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. |