жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85 Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88 Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45 Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88 Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С. Протокол розглянутий і затверджений: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (O3) Визначення: арозивна кровотеча з рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ. Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і волемічними розладами. Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після ізольованої СПВ, різке зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера). Об’єктивний стан: залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально - на рукавичці кал чорного кольору. Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту фактичного та належного ОЦК, визначення маси тіла. Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі. Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з рецидивною виразкою дванадцятипалої кишки після СПВ, ускладненою кровотечею. А. Внаслідок кровотечі: а) гіповолемічний шок; б) поліорганна недостатність; в) перфорація виразки. Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення: а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка. б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани. в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується до хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При виконанні симптоматичної операції – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки після виписки із стаціонару, через три місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності - вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями. При виконанні радикальної операції – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ Макет клінічного діагнозу:{Iх виразка}{Lх після СПВ,}{Кх,}{ускладнена Oх} Ендоскопічні прояви захворювання: I1- Активна I2- Що рубцюється I3- Зарубцьована. Локалізація: L1- цибулина дванадцятипалої кишки L2- зацибулинна ділянка дванадцятипалої кишки Лабораторні ознаки: К1 – асоційована з Нelicobacter pilory К2 - неасоційована з Нelicobacter pilory. Ускладнення: О1 – гостра кровотеча {Iх} (дивись клас. «Виразка шлунка») О2 – крововтрата{Тх ступеня} (дивись клас. «Виразка шлунка») O3 – перфорація {в стадії Fх} O4 – пенетрація {в Lх } (L1)- підшлункова залоза (L2)- гепатодуоденальна зв’язка (L3)- жовчний міхур (L4)- печінка (L5)- товста кишка O5 – {Iх } стеноз. Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 1a - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O1;I1; O2;T4) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня: ● крововтрата вкрай важкого ступеня: – пульс>120 уд. за 1 хв.; АТсист.<70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) >1,5; – еритроцити < 2,0 . 10 12/л; Нb<60 г/л; Ht<22 %; дефіцит ОЦК 41-70%; – діурез < 30 мл/год. В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії. Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий хірургічний гемостаз; б) поповнення крововтрати; в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна. – Підготовка операційного поля. 2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, ● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 5. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.). 6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: При крововтраті важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин- 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін100-150 тис. АТрОд 10. Операції: А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операцій. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл. ввк 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: –Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: – гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби); – санація ротоглотки – 3 доби; – вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 16. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції); – Очисна клізма. 17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії): – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 1a - активна струминна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I1; O2;T3) Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I2; O2;T3) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. |