жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
13. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк. 14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби. 15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 16. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 18. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази; – Очисна клізма; – Електростимуляція кишок – 3 доби. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 2a - тромбована судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I3;O2;T3) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров’ю, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – сформований або рідкий чорний кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: – пульс 110-120 уд. за 1 хв., АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л, Нb = 80-60 г/л, Ht =32-22%; дефіцит ОЦК 31-40%; – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для поповнення кровотрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 доби, після операції – 13-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз; б) при неефективності терапії протягом 6-8 год. або рецидиві кровотечі після ендо-скопічного підтвердження її припинення – операція. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності - зупинка кровотечі. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Гіпотермія місцева. – Підготовка операційного поля. 3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази – Норепінефринрозчин 0,2% 1 мл прр 2 рази 4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол40 мг ввк 2 рази на добу, або Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб 5. Загальна гемостатична терапія: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази – Апротинін 100 тис. АТрОд та натрію хлориду розчин 0,9% 400 мл ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, ● або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% 200 мл. Другий венозний доступ ( у разі потреби): – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк до 1000 мл. 7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 8. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 9. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн. ст.). 10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс. 11. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. 12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год; – Кетамін: перша година– 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл; – Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл. 14. Операції: А. Пілородуоденотомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + ваготомія (СтВ, СВ, СПВ), вид якої залежить від підготовки хірургічної бригади та стану хворого (компенсований, субкомпенсований, некомпенсований стан). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 15. Інфузійна терапія після операцій: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл, – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. Після операції – на одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд 16. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 18. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: – Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 20. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Очисна клізма. 21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції): – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб, потім - деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O1;I4;O2;T1) А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий у епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв.; АТсист. >120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТсист.) 0,54 - 0,78; – еритроцити >3,5 . 1012/л, Нb >120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення, з наступним переведенням до терапевтичного (гастроентерологічного) відділення у разі відсутності показань до оперативного лікування. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 днів. Д. Критерії якості лікування: нормалізація лабораторних показників. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл). – Розчини електролітів (з розрахунку 10 – 15 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг). – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл ● або препарати желатину ввк 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах). 3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах). 4. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження в поліклініку для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 2b –фіксований згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I4;O2;T2) |