жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
При наявності езофагіту: –Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. N.B.! Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням: 1. При наявності виразки, що зарубцювалася – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I2;O2T2) Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 2a - тромбована судина з загрозою кровотечі), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I3;O2T2) А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювання вмістом типу «кавова гуща» або з домішкою рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня: – загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання часте; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня: – пульс 90-110 уд. за 1 хв.; АТсист. 120 - 80 мм рт.ст.; ЦВТ 80 - 60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити > 3,5 - 2,5 . 10 12/л, Нb = 100 - 80 г/л, Ht = 38- 32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год. В. Госпіталізація – у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати, динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: перед операцією – 1-2 доби, після операції – 12-15 діб. Д. Критерії якості лікування: а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз; б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або у випадку рецидиву кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення – хірургічне остаточне зупинення кровотечі (метод операції залежить від стану хворого). ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та при її виявленні - вплив на неї. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Гіпотермія місцева. – Очисна клізма. 3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази – Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази 4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб; 5. Загальна гемостатична терапія: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази. – Апротинін 100 - 150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21- 30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого) ● натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк, ● або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину 700 мл ввк, або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк, – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл. 7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 9. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз. – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс. – Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м. – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз. 10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості): – Кисень медичний Індукція: – Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово; – Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години– 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. 11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк. 12. Операція: А. Резекція шлунка або висічення виразки (в залежності від локалізації виразки, стану хворого та кваліфікації бригади), проведення зонда за анастомоз для ентерального харчування. Б. Після операції виконувати перев’язки за потребою. 13. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк. 14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби. 15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 16. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 18. Стимуляція перистальтики – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази; – Очисна клізма; – Електростимуляція кишок – 3 доби. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 2b - тромбована судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I3;O2T3) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров’ю, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – сформований або рідкий чорний кал («мелена»). б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: – пульс 110-120 уд. за 1 хв., АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л, Нb = 80-60 г/л, Ht =32-22%; дефіцит ОЦК 31-40%; – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для поповнення крововтрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операцїї – 1-2 доби, після операції – 13-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз; б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або рецидиві кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення – операція. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності - зупинка кровотечі. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Гіпотермія місцева. – Підготовка операційного поля. 3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази – Норепінефринрозчин 0,2% 1 мл прр 2 рази 4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету: – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразолрозчин40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 5. Загальна гемостатична терапія: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази – Апротинін 100 тис. АТрОд та натрію хлориду розчин 0,9% 400 мл ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, ● або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% 200 мл. Другий венозний доступ ( у разі потреби): – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 8. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% 5 мл ввк (від 4 до 15 мкг/кг/хв). 9. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс по. 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн. ст.). 10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс. 11. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. 12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год; – Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл. 14. Операція: А. Резекція шлунка або висічення виразки (в залежності від локалізації виразки, стану хворого та кваліфікації бригади), з проведенням зонда для ентерального харчування: а) при наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; |