жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного гемостазу, ендоскопічного контролю його якості та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 13-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз; б) операція тільки при неефективності всього комплексу ендоскопічної та медикаментозної терапії. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія із впливом на джерело кровотечі (при необхідності). – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності, зупинка кровотечі. 2. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з подальшим повторенням - до стійкого гемостазу або операції): – Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр, 2 рази – Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр, 2 рази – Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр, 2 рази. 5. Загальна гемостатична терапія: – Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс, 2 рази – Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл, ввк. 6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого) ● натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк, або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл ● Альбумін людини розчин 10% 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину 500 мл ввс, або препарати гідроксиетильованого крохмалю 500 мл ввс, – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 7. Пригнічення шлункової секреції та зв’язування секрету. – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб; 8. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ=80-120 мм водн. ст.). – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази. Синдром Малорі-Вейса кровотеча (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата легкого ступеня тяжкості (I4;T1) А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі - блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв.; АТсист. >120 мм рт.ст.; ЦВТ 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТ сист.) 0,54 - 0,78; – еритроцити 3,5 – 5,0.1012/л, Нb = 100 - 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%, діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для динамічного нагляду та нормалізації дефіциту ОЦК. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб. Д. Критерії якості лікування: а) нормалізація лабораторних показників; б) стійкий гемостаз. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл). – Розчини електролітів (з розрахунку 10 – 15 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% 1000 мл ввк, ● або Рінгера розчин 1000 мл ввк (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого). – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк ● або препарати желатину 700 мл ввк. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб (потім в амбулаторних умовах). 3. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I4;T2) Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I6;T2) А. Скарги: загальна слабкість, в анамнезі запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової гущі» або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня тяжкості: – загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання часте; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»); б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня тяжкості: – пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТсист.=120-80 мм рт. ст.; ЦВТ = 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити 3,5 - 2,5 . 10 12/л, Нb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%; – діурез 50-40 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для динамічного нагляду та корекції дефі- циту ОЦК. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) загоєння тріщин. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл ● або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 700 мл ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб. 3. Антациди – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I4;T3) Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 2c - дрібні тромбовані судини), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I5;T3) Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I6;T3) А. Скарги: загальна слабкість, в анамнезі - запаморочення, можливо непритомний стан, серцебиття, спрага, блювання кров’ю, домішки чорного калу. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня тяжкості: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально – може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці – чорний кал. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня тяжкості: – пульс 110 - 120 уд. за 1 хв., АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ <60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) = 1,38 - 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК 31-40%, діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація – у відділення інтенсивної терапії для поповнення крововтрати та динамічного нагляду. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення об’єму крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) рубцювання поздовжніх дефектів слизової оболонки шлунка. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів: Венозний доступ: – Розчини електролітів: ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл ● або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена ввк до 1000 мл ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 500 мл ● абопрепарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк до 1000 мл. 2. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.). – Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази. 3. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз; або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб. 4. Антациди – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 14 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (I6;T1) А. Скарги: помірна слабкість, кал оформлений, може бути чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні; язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально на рукавичці може бути оформлений чорний кал. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня тяжкості: – пульс до 90 уд. за 1 хв., АТсист.>120 мм рт.ст.; ЦВТ 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТ) 0,54 - 0,78; – еритроцити > 3,5 . 10 12/л, Нb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%, діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для динамічного нагляду та поповнення дефіциту ОЦК. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5 діб. Д. Критерії якості лікування: а) нормалізація лабораторних показників; б) загоєння розривів слизової оболонки. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл). – Розчини електролітів: ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого). – Штучні колоїди: ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл, ● або препарати желатину ввк 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, |