жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O1;I6;O2T1) А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально – на рукавичці може бути оформлений чорний кал; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв., АТсист. > 120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54 - 0,78; – еритроцити > 3,5 . 10 12/л, Нb = 100 -120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК = = 10-20%, діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК та вирішення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб. Д. Критерії якості лікування: а) визначення лікувальної тактики; б) направлення хворого для стаціонарного лікування у гастроентерологічне відділення; в) загоєння виразки після підтвердження її доброякісності або планова операція при неефективності лікування, або даних гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл) – Розчини електролітів (з розрахунку 10 – 15 мл/кг маси тіла хворого) ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого) – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого) препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл., або препарати желатину ввк 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 7 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб. 3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. 4. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та спостереження. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування 2.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з виразкою 12-палої кишки (ДПК), ускладненою кровотечею А.1 Паспортна частина А.1.1 Діагноз: Виразкова хвороба ДПК, ускладнена кровотечею А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К26.4 A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу: Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88 Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45 Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55 Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9 Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85 Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90 Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40 Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55 Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43) Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85 Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88 Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45 Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88 Рецензент: - д мед. наук, професор Полінкевич Б.С. Протокол розглянутий і затверджений: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата Виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена гострою кровотечею (O3) Визначення: арозивна кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки. Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і виразністю волемічних розладів. Представлені блюванням кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», меленою, запамороченням, наявністю «мушок» перед очима та загальною слабкістю. Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після перенесеної кровотечі, яка виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні різкого зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера). Об’єктивний стан: залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії, глибини геморагічного шоку. Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту ОЦК, належного ОЦК, визначення маси тіла. Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі. Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею: А. Внаслідок кровотечі: а) гіповолемічний шок; б) поліорганна недостатність; в) перфорація виразки. Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення: а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу та/або кукси дванадцятипалої кишки (у разі резекції за Більрот-II), порушення евакуації зі шлунку. б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани. в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується для спостереження хірургом поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При виконанні симптоматичної операції – продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через три місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. При виконанні радикальної операції – обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ K26.4 Виразка дванадцятипалої кишки Макет клінічного діагнозу: {Iх виразка {Lх,}} {Кх,} {ускладнена Oх} Ендоскопічна діагностика: I1- Активна I2- Що рубцюється I3- Зарубцьована. Локалізація: L1- цибулини дванадцятипалої кишки L2- позацибулинної ділянки дванадцятипалої кишки Наявність інвазії Нelicobacter pylori К1 - асоційована з Нр К2 - неасоційована з Нр Ускладнення: О1 – гостра кровотеча {Iх} Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest I1 - активна струминна I2 - активна капілярна I3 - тромбована судина з загрозою кровотечі I4 - фіксований згорток крові I5 - дрібні тромбовані судини I6 - дефект під фібрином О2 – крововтрата {Тх ступеня} Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати Т1 – легкий ступінь тяжкості (крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ>120 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78; Ер. = 4,0-3,5 .10 12/л; Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез 50-60 мл/год.) Т2 – середній ступінь тяжкості (крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120 -80 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38; Ер. = 3,5-2,5 .10 12/л; Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез 40-50 мл/год.) Т3 – важкий ступінь (крововтрата 31-40%, пульс>120 уд. за 1 хв., АТ 80 -70 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 1,38-1,5; Ер. = 2,5-2,0 .10 12/л; Hb = 80-60 г/л; Ht = 32-22%; діурез 30 - 40 мл/год.) Т4 - вкрай важкий ступінь (крововтрата 41-70%, пульс >120 уд. за 1 хв., АТ<70 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ >1,5; Ер <2 .10 12/л; Hb < 60 г/л; Ht <22%; діурез < 30 мл/год.) O3 – перфорація {в стадії Fх} O4 – пенетрація {в Lх } (L1)- підшлункова залоза (L2)- гепатодуоденальна зв’язка (L3)- жовчний міхур (L4)- печінка (L5)- товста кишка O5 – стеноз {Iх} К 26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lх} дванадцятипалої кишки { Fх}, {на фоні Eх}, {ускладнена Oх} Локалізація: L1 – цибулини L2 – позацибулинної ділянки Фаза процесу: F1 – активна F2 – яка рубцюється Етіологія: E1 – великі опіки (виразка Курлінга) E2 – інфаркт міокарда E3 – сепсис E4 – тяжка травма E5 – перенесена операція E6 – вживання медикаментів E7 – ураження ЦНС E8 – гіпоксичний стан Ускладнення: О1 – гостра кровотеча {Iх} (дивись клас. «Виразка дванадцятипалої кишки» стор. 123) О2 – крововтрата {Тх ступеня} (дивись клас. «Виразка дванадцятипалої кишки» стор. 123) O3 – перфорація {в стадії Fх}. Виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею (Forest 1a - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O1; I1; O2; T4) Виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O1; I2; O2; T4) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. |