жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею (Forest 3 – дефект під фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O1;I6; O2;T1) А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально – на рукавичці може бути оформлений чорний кал; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв., АТсист. > 120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54 - 0,78; – еритроцити > 3,5 . 10 12/л, Нb = 100 -120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК = = 10-20%, діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування - 18 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) зняття диспепсичних явищ; г) загоєння виразки. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл) – Розчини електролітів (з розрахунку 10 – 15 мл/кг маси тіла хворого) ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого) – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого) або препарати гідроксиетильованого крохмалю, або Препарати желатину ввк 700 мл. 2. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 7 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб. 3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. 4. Антациди: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням. 1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування та спостере-ження. 2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування. 2.5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із пептичною виразкою анастомозу, ускладненою кровотечею А.1 Паспортна частина А.1.1 Діагноз: Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К28.4 A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу: Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88 Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45 Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55 Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9 Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85 Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90 Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40 Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55 Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43) Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85 Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88 Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45 Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88 Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С. Протокол розглянутий і затверджений: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (О3) Визначення: арозивна кровотеча з виразки анастомозу. Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і виразністю волемічних розладів. Представлені блюванням кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», меленою, запамороченням, наявністю «мушок» перед очима та загальною слабкістю. Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після ваготомії з дренуванням шлунка, резекції шлунка або гастроентеростомії. Різке зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера). Об’єктивний стан: залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально - на рукавичці кал чорного кольору. Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту фактичного та належного ОЦК, визначення групи крові, резус належності та маси тіла. Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі. Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з пептичною виразкою анастомозу, ускладненою кровотечею. А. Внаслідок кровотечі: а) гіповолемічний шок; б) поліорганна недостатність; в) перфорація виразки. Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення: а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу або кукси ДПК, порушення евакуації із шлунка. б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани. в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується до хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При виконанні паліативної операції – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки після виписки із стаціонару, через три місяці після виписки – проведення контрольної ФГДС з метою виявлення виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями. При виконанні радикальної операції – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ К28 Пептична виразка анастомозу Макет клінічного діагнозу: {Iх }пептична виразка анастомозу{після Lх,} {ускладнена Oх} Ендоскопічні прояви захворювання: I1 – Активна I2 – Рецидивна I3 – Що рубцюється I4 – Зарубцьована. Етіологія: L1 – після резекції шлунка за Більрот-1 L2 – після резекції шлунка за Більрот-II L3 – після СтВ і пілоропластики L4 – після СПВ і пілоропластики L5 – після СтВ і гастроентеростомії L6 – після СПВ і гастроентеростомії L7 – після СтВ і гастродуоденостомії L8 – після СПВ і гастродуоденостомії L9 – після гастроентеростомії Ускладнення: О1 – гостра кровотеча {Iх} Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest I1 – активна струминна I2 – активна капілярна I3 – тромбована судина з загрозою кровотечі I4 – фіксований згорток крові I5 – дрібні тромбовані судини I6 – дефект під фібрином О2 – крововтрата {Т ступеня} Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати Т1 – легкий ступінь тяжкості (крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ>120 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78; Ер. = 4,0-3,5 .10 12/л; Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.) Т2 – середній ступінь тяжкості (крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120 -80 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38; Ер. = 3,5-2,5 .10 12/л; Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.) Т3 – важкий ступінь (крововтрата 31-40%, пульс>120 уд. за 1 хв., АТ 80 -70 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 1,38-1,5; Ер. = 2,5-2,0 .10 12/л; Hb = 80-60 г/л; Ht = 32-22%; діурез = 30 - 40 мл/год.) Т4 – вкрай важкий ступінь (крововтрата 41-70%, пульс >120 уд. за 1 хв., АТ<70 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ >1,5; Ер <2 .10 12/л; Hb < 60 г/л; Ht <22%; діурез < 30 мл/год.) O3 – перфорація {в стадії Fх}; O4 – пенетрація {в Lх } L1 – підшлункова залоза L2 – гепатодуоденальна зв’язка L3 – жовчний міхур L4 – печінка L5 – товста кишка L6 – передня черевна стінка O5 – {Iх } стеноз; O6 – шлунково-тонко-товстокишкова нориця Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі. Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 1a – активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O1;I1;O2;T4) Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 1b – активна капілярна), крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості (O1;I2;O2;T4) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня: ● крововтрата вкрай важкого ступеня: – пульс>120 уд. за 1 хв.; АТсист.<70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) >1,5; – еритроцити < 2,0 . 10 12/л; Нb<60 г/л; Ht<22 %; дефіцит ОЦК 41-70%; – діурез < 30 мл/год. В. Госпіталізація: до операційної для надання термінової хірургічної допомоги та наступного переводу до відділення інтенсивної терапії. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції – 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий хірургічний гемостаз; б) поповнення крововтрати; в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. |