жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна. – Підготовка операційного поля. 2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, ● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 5. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% - 4 мл, ввс. 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.). 6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: При крововтраті важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години .- 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд 10. Операція: (як реанімаційний захід): висічення виразки + СтВ (при компенсованому стані хворого), ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд ввк. 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: – гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби); – санація ротоглотки – 3 доби; – вібромасаж грудної клітки – 3 доби; – видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 16. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб; – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції); – Очисна клізма. 17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії): – Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: –Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 1a – активна струминна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I1;O2;T3) Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 1b – активна капілярна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O1;I2;O2;T3) А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті: – стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі; – дихання часте; – живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання. б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня: ● крововтрата важкого ступеня: – пульс 110–120 уд.за 1 хв.; АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5; – еритроцити 2,5 – 2,0 . 10 12/л; Нb = 80-60 г/л; Ht =25-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%. – діурез 30-40 мл/год. В. Госпіталізація: до операційної для надання термінової хірургічної допомоги та наступного переводу до відділення інтенсивної терапії. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції – 12-16 діб. Д. Критерії якості лікування: а) стійкий хірургічний гемостаз; б) поповнення крововтрати; в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Догляд за хворим: – Інтубація і декомпресія шлунка. – Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна. – Підготовка операційного поля. 2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.) Перший венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, ● або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл; ● Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл. Другий венозний доступ: – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввс 500 мл, ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл. 3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв. 4. Інотропна підтримка міокарда: – Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв). 5. Стимуляція діурезу: – Фуросемід розчин 1% - 4 мл, ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.). 6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 7. Премедикація стандартна. На операційному столі: При крововтраті важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня). При крововтраті важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година . - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60-80 кг. – Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; При крововтраті вкрай важкого ступеня: – Кисень медичний Індукція: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово; – Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год. – Кетамін: перша година .- 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години .- 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин - 0,4мг/хв/60 -80 кг. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів): – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд 10. Операція (як реанімаційний захід): висічення виразки + СтВ (при компенсованому стані хворого), ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 11. Інфузійна терапія після операції: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд ввк. 12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим: – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби. 13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 14. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб. |