жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ: Під час індукції – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл; – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл. 14. Операція: термінова (протягом 24-48 год.) – висічення виразки + СтВ (при компенсованому стані) і ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 15. Інфузійна терапія після операцій: На день операції: – Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл. Після операції – на одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл; – Хартмана розчин ввк 400 мл; – Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд. 16. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда): – в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води; – з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. 18. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: – Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну). 20. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Очисна клізма. 21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції): – Інгібітори «протонного насоса» - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб потім - деескалаційна терапія з призначенням: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб. При наявності езофагіту: – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 2b – фіксований згорток крові), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O1;I4;O2;T1) А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору. Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня: – загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий; – дихання не порушене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий у епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня: – пульс до 90 уд. за 1 хв.; АТсист. >120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТсист.) 0,54 - 0,78; – еритроцити >3,5 . 1012/л, Нb >120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та визначення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5 діб, із наступною плановою операцією, після операції – 12-14 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) ліквідація патогенетичних механізмів розвитку пептичної виразки; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об’єм крововтрати до 1000 мл): – Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого): ● натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, ● або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг). – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл ● або препарати желатину ввк 700 мл.. 2. Передопераційна підготовка. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 5 діб. Антациди (при наявності езофагіту): – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 3. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз. – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс 1 раз. – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. 4. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ: – Кисень медичний Індукція: – Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово; – Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметонійввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,
5. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд. ввк. – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк; – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. 7. Операція: СтВ + висічення виразки, ревізія кукси ДПК (при резекції шлунка за Б-II). а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. б) Після операції виконувати перев’язки за потребою. 8. Інфузійна терапія після операції. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. На одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз; – Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз; – Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд ввк. 9. Парентеральне харчування часткове - з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим): – Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 10. Аналгетичні засоби (опіоїди): – Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби: Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб. 11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби. 12. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Очисна клізма. Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 2b – фіксований згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I4; O2;T2) Пептична виразка анастомозу, ускладнена кровотечею (Forest 3 – дефект під фібрином), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O1;I6; O2;T2) А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової гущі» або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу; Б. Об’єктивні дані про стан хворого: а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня: – загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий; – дихання прискорене; – живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії; – аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає; – при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал; б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня: – пульс 90 - 110 уд. за 1 хв., АТсист. = 120 - 80 мм рт. ст., ЦВТ = 80 - 60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78 - 1,38; – еритроцити 3,5 - 2,5 . 10 12/л; Нb = 100 - 80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год. В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати та визначення лікувальної тактики. Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 6-8 діб, після операції – 12-14 діб. Д. Критерії якості лікування: а) поповнення крововтрати; б) нормалізація лабораторних показників; в) ліквідація патогенетичних механізмів розвитку пептичної виразки; г) загоєння рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. – Біохімічне дослідження крові. – Коагулограма. – Клінічний аналіз сечі. – Визначення глюкози в сироватці крові. – Езофагогастродуоденоскопія з біопсією. – Електрокардіографія спокою. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об’єм крововтрати від 1000 до 1500 мл). Венозний доступ: – Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл, ● або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг). – Білкові фракції крові: ● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл. – Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): ● Препарати желатину ввк 700 мл ● або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. – Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл. 2. Передопераційна підготовка. Інгібітори «протонного насоса»: – Омепразол капс. 20 мг прр по 1 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 12 діб; або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 12 діб. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori: – Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. Антациди (при наявності езофагіту): – Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; – Сукрольфат таблетк, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб. 3. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз. – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс 1 раз – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз. – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз. 4. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ: – Кисень медичний Індукція: – Тіопентал натрію 3-7 мг/кг ввс, – або Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол розчин 1% 20 мл 4 – 8 мг/кг/год.; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.;
Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. 5. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс |