2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может
 Скачать 0.84 Mb.
|
Билет № 421. Черепно-мозговая топография (схема Кренлейна-Брюсовой). При проведении оперативных вмешательств на мозговом отделе головы необходимо иметь представление о расположении как сосудов, так и основных борозд и извилин коры головного I мозга. Схема черепно-мозговой топографии по Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии. Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии. • Нижняя горизонтальная линия проходит от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади. • Средняя горизонтальная линия проходит по верхнему краю глазницы параллельно нижней. • Сагиттальная линия проходит от надпереносья [глабеллы (glabella)] до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa). • Три вертикальные линии проходят перпендикулярно нижней горизонтальной линии: передняя — через середину скуловой дуги, средняя — через суставной отросток нижней челюсти, задняя — по заднему краю сосцевидного отростка. Для определения проекции центральной борозды (sulcus centralis) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями. Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии (a. cerebri media). Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии — на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий. По предложению С. С. Брюсовой схему Кронляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия — проекция передней мозговой артерии (a. cerebri anterior). Проекция задней мозговой артерии (a. cerebri posterior) соответствует участку средней горизонтальной линии между средней и задней вертикальными линиями. • Для доступа к средней черепной ямке трепанацию черепа выполняют в пределах четырёхугольника Бергманна. Этот четырёхугольник ограничен двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна. 2. Топографическая анатомия мочеточников: синтопия, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация. Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis. Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм. Проекции мочеточников. На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis. Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник. Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину. Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus. 3. Способы пластики передней стенки пахового канала (по Жерару, Жерару-Спасокукоцкому, Кимбаровскому, Мартынову). Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала. Пластика по Жерару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани. Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции. |