2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может
 Скачать 0.84 Mb.
|
Билет № 151. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области: границы, слои, сосуды, нервы. Грудино-ключично-сосцевидная обл. Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы. Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы. Молочная железа Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет). Большая грудная мышца. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство. Малая грудная мышца. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами. Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты. Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба. Предплевральная клетчатка. Плевра. 2. Топографическая анатомия задней области голени: границы, слои, сосуды, нервы. Топографическая анатомия задней области голени: Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов икры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова). Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного: спереди – берцовыми костями и межкостной перепонкой; латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью; медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью; сзади – собственной фасцией голени. Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior. Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди – m. tibialis posterior; сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus; с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus; с латеральной стороны – m. flexor hallucis longus. Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior). Нижнее выходное отверстие – это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый 3. Аппендэктомия: показания, оперативные доступы, техника выполнения. Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка: от верхушки; от основания Техника удаления червеобразного отростка от верхушки: Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области 1.рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции; 2.отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с 3.помощью желобоватого зонда; 4.расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью 5.тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон; 6.рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки; 7.захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны. 8.Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану. 9.Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом. 10Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. 11Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. 12.Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка. 13.Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. 14.Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного. 15.Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля. 16.Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки. Ретроградная аппендэктомия Показания: спаечный процесс в области червеобразногоотростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану). Технические приемы: Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки. Билет № 16 1. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области: границы, слои, сосуды, нервы. Лобно-теменно-затылочная область Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией. Послойная топография Кожа плотная,покрыта волосами с большим количествомпотовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками , содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи. Сухожильный шлем представляетсобой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области. Подапоневротическая клетчатка рыхлая,не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной ивнутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа. Они составляют три группы: передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna; боковая группа – a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa; задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa. 2. Топографическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Отношение к брюшине. Варианты расположения червеобразного отростка. Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон,однако бывает мезоперитонеальное положение органа. Синтопия: спереди–переднебоковая стенка живота,справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел –представляет собой место переходатонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант); медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке. В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа; точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis. 3. Операции на печени. Методы остановки кровотечения из печени. Гемостатический шов печени. Анатомические и атипические резекции печени. Способы остановки кровотечения: механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция); химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая к-та); биологические (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником) Гемостатический шов Кузнецова-Пенского: 1.всю печень прошивают двойной нитью П-образным швом, при этом ее не затягивают и оставляют свободные концы. 2 после петли нитей разрезают, одну сверху на всем протяжении, другую снизу, образуются п-образные швы с концами по верхней и нижней поверхностям. 3. концы швов связывают. Атипическая резекция –удаление части органа в пределах здоровых тканей без учета внутреннего строения. Виды: клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек; краевая резекция – применяется при краевом расположении патологического образования; плоскостная резекция – применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; поперечная резекция – осуществляют в боковых отделах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сегментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно разрезу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции). Анатомическая резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососудистых промежутков. Виды: правосторонняя или левосторонняя – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.Основные моменты анатомической резекции печени: выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; Билет № 17 1. Топографическая анатомия бедренного канала: стенки, отверстия, содержимое. Бедренный канал формируется при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку. Отверстия бедренного канала: 1)внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой связкой; медиально – лакунарной связкой; латерально – бедренной веной; 2.наружное отверстие –подкожная щель(такое названиеполучает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции). Стенки бедренного канала: 1 передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края); 2 задняя –глубокий листок собственной фасции бедра(вэтом месте он носит название гребенчатой фасции); 3 латеральная –влагалище бедренной вены. 2. Топографическая анатомия толстой кишки: отделы, отношение к брюшине, синтопия, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток. Отличия тонкой и толстой кишки. Топографическая анатомия толстой кишки Внешние особенности строения толстой кишки, позво-ляющие отличить ее во время операции от тонкой: продольный мышечный слой в виде трех продольных лент,которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки; гаустры –образуются вследствие того,что мышечныеленты короче длины толстой кишки; сальниковые отростки –слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке; цвет –имеет серо-голубоватый оттенок(для тонкой кишкихарактерен розовый цвет); больший диаметр. Отделы толстой кишки: Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная ямка.Червеобразный отросток Восходящая ободочная кишка располагается вверх отилеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки. Правый изгиб ободочной кишки –располагается в правомподреберье. Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Нисходящая ободочная кишка левая боковая область. Сигмовидная ободочная кишкалевая паховая и частично лобковая области.Прямая кишка малый таз Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии: Подвздошно-ободочная артерия, Правая ободочная артерия, Средняя ободочная артерия –Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой. Ветви нижней брыжеечной артерии: Левая ободочная артерия, Сигмовидные артерии, Верхняя прямокишечная артерия. Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Иннервация - симпатическая: верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая - блуждающими и тазовыми внутренностными нервами. 3. Антротомия: показания, техника выполнения, специальный инструментарий, возможные осложнения. Антротомия Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере дренажа. Билет № 18 1. Топографическая анатомия подключичной области: границы, слои, сосуды, нервы. Подключичная область Границы области: верхняя – ключица; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); медиальная – край грудины; латеральная – передний край дельтовидной мышцы. Кожа подключичной области тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка развита хорошо,имеет ячеистое строение.Вней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу. Собственная фасция образует футляр для большой грудной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоватьсяфлегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице,клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины: trig. clavipectorale(относится к подключичной области) –ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; trig. рectorale–соответствует контурам малой грудноймышцы; trig. subpectoralе–ограничен нижними краями малой ибольшой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце. 2. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости: органы, производные брюшины. Пути распространения затёков и типичные места формирования гнойников. Нижний этаж брюшной полости Каналы: Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота , слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза. Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой. Синусы: Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого крестцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник. Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза Карманы: Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки. Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки. Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки. Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки. Позади-слепокишечный карман расположен позади слепойкишки. Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю. 3. Определение ампутации и экзартикуляции, показания к этим операциям. Общие принципы ампутаций и экзартикуляций. Трёхмоментная ампутация бедра по Пирогову: техника выполнения. Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Трехмоментная–в первый момент рассекают кожу,подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. |