2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может
 Скачать 0.84 Mb.
|
Билет № 81.Топографическая анатомия областей запястья. Каналы. Топографическая анатомия лучезапястного сустава. Область запястья Границы области: верхняя – горизонтальная линия, про- веденная через основания шиловидных отростков; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда. Передняя область запястья Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana antebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей– retinaculum flexorum. У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и retinaculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова. В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках). Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца. Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается. В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой(перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители), артрозах запястья, опухолях запястного канала. Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержитсухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. Задняя область запястья Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая: m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; m. extensor carpi radialis longus et brevis; m. extensor pollicis longus; m. extensor digitorum et m. extensor indicis; m. extensor digiti minimi; m. extensor carpi ulnaris. Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale. 2.Топографическая анатомия прямой кишки: синтопия, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток.\ Строение: В зависимости от местоположения кишки в нейвыделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную ( анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди. Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечнымиартериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону . Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация–от нижнего брыжеечного,аортального иподчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва. Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идетв паховые лимфатические узлы , от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы. 3. Операции на пищеводе (эзофаготомия, резекция пищевода, пластика пищевода): показания, доступы, техника выполнения. Эзофаготомия Разрез делается большим. После отслойки кожи и platysma myoides m. sternocleidomastoideus, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью. После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea inferior, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы. После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело. Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы. Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится дренаж. Одномоментные резекции пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом выполняли при поражении нижнегрудного отрезка пищевода. Операцию выполняли из 2 оперативных доступов: срединная верхняя лапаротомия для мобилизации желудка и правосторонняя торакотомия для мобилизации и резекции пищевода с последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза после перемещения желудка в правую плевральную полость. При выполнении I этапа операции больной лежит на спине. Билет № 9 1. Топографическая анатомия дельтовидной области: границы, слои, сосуды, нервы. Границы области соответствуют дельтовидной мышце. Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и n.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка. 2. Лапароцентез, лапароскопия. Показания, техника выполнения. Ла́пароценте́з — лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота (при асците), введения препаратов (например, гемостатиков). Чаще всего применяется при диагностике повреждений внутренних органов живота при закрытой травме или ранениях, асците. Техника: В области средней линии ниже пупка выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер. Диагностическая лапароскопия Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах. Экстренная лапароскопия (показания): Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине. Оперативная техника Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса. 3. Оболочки головного мозга, их кровоснабжение и иннервация, межоболочечные пространства Мозговые оболочки Твердая, прочность и эластичность ее обеспечивается наличием большого количества коллагеновых и эластиновых волокон. Костями крыши черепа эта оболочка связана непрочно, а с основанием черепа имеет сращения в местах выхода нервов, по краям отверстий. В местах прикрепления к костям оболочка расщепляется и образует каналы - венозные синусы (верхний и нижний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный, пещеристый, клиновидный, верхний и нижний каменистые). Синусы не имеют клапанов, это позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга. В ряде мест твердая мозговая оболочка образует отростки, которые впячиваются в щели между отдельными частями мозга. Так она образует между полушариями серп большого мозга. Над мозжечком в виде двухскатной палатки - намет мозжечка, передний край которого имеет вырезку для ствола мозга. Между полушариями мозжечка расположен серп мозжечка, а над турецким седлом натянута диафрагма, в центре которой имеется отверстие для воронки гипофиза. Паутинная оболочка - тонкая, прозрачная, не заходит в борозды и щели, отделена от мягкой оболочки подпаутинным пространством в котором содержится спинномозговая жидкость. В области глубоких борозд и щелей подпаутинное пространство расширенно и образует цистерны. Самые крупные среди них: мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом); цистерна латеральной ямки (в боковой борозде полушарий); цистерна перекреста (кпереди от перекреста зрительных нервов); межножковая (в межножковой ямке). Спинномозговая жидкость (ликвор) продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков и циркулирует по всем желудочкам и подпаутинным пространствам головного и спинного мозга. Отток спинномозговой жидкости в венозное русло осуществляется через грануляции, образуемые выпячиванием паутинной оболочки в венозные синусы. Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды, питающие мозг. Эта оболочка плотно прилежит к поверхности мозга и заходит во все борозды, щели и желудочки. В желудочках она образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость. Билет № 10 1. Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, сосуды, нервы. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складки. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение. Поверхностная фасция тонкая, образует вместилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее. Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы. В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри: 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья; 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев; 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев; 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор. Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области. Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение. Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах. 2. Топографическая анатомия мочевого пузыря у мужчин и женщин: отношение к брюшине, синтопия, кровоснабжение и иннервация, венозный и лимфатический отток. Мочевой пузырь Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников. Синтопия : сверху и с боков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище. Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии . Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение 3. Пункция полости перикарда: показания, техника выполнения. Пункция перикарда Показания: с диагностической или лечебной целями, Техника пункции по Ларрею: 1.прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; 2.наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы); 3.извлечение экссудата из перикардиальной полости. Техника пункции по Марфану точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии. Билет № 11 1. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи: границы, слои, сосуды, невы. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами): -Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви. -Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. 2. Топографическая анатомия желудка: отделы, голотопия, скелетотопия, синтопия, связочный аппарат, кровоснабжение, иннервация. Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область. Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI; дно – Th X; привратник – L1. Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Связки: Печеночно-желудочная. Диафрагмально-пищеводная; Желудочно-диафрагмальная. Желудочно-селезеночная. Желудочно-ободочная; Желудочно-поджелудочная. Кровоснабжение системой чревного ствола. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия начинается от собственнойпеченочной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвьюселезеночной артерии и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается отжелудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Короткие желудочные артерии в количестве2-7ветвейотходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка. Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в узлы I порядка, расположенные в малом сальнике, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех узлов идут в лимфатические узлы II порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа в поясничные лимфатические узлы. Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями внс. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. 3. Способы пластики задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову). Преимущества и недостатки. Техника выполнения. Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала. Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани. Билет № 12 1. Деление таза на этажи. Фасции и клетчаточные пространства таза. Этажи: Брюшинная полость таза–верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств. Подкожная полость таза–пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Фасция таза Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков. Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка. Клетчаточные пространства малого таза Классификация: Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное. 2. Топографическая анатомия внутреннего основания черепа. Черепные нервы и места их выхода из черепа. Внутренне основание черепа: На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки - переднюю, среднюю, заднюю. Передняя черепная ямка - отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка - отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление - ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major). Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: внутреннее слуховое отверстие - пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)). 3. Резекция желудка. Способы Бильрот-1 и Бильрот-2, модификация по Гофмейстеру-Финстереру. Показания, преимущества и недостатки, техника выполнения. Резекция желудка Этапы: 1.Мобилизация удаляемой части желудка. 2.Резекция. 3.Восстановление непрерывности пищеварительной трубки Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки(преимущество: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения) Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки. Завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения). Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем: 1.культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; 2.ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка; 3.анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки; 4.приводящая петля тощей кишки подшивается 2-3 узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс. Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения. Билет № 13 1.Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости: органы, их синтопия и голотопия. Верхний этаж брюшной полости: Верхний этаж –расположен выше поперечной ободочнойкишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра); дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии). Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. 2. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, сосуды, нервы. Передняя область бедра Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка развитахорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков разделяется на два слоя. Кожные нервы формируются из поясничного сплетения: r. femoralis n. genitofemoralis –идет на бедро с бедреннойартерией, иннервирует кожу под паховой связкой; n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверхность бедра; nn. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней ивнутренней поверхностей бедра; кожная ветвь запирательного нерва иннервирует медиальную поверхность бедра до надколенника. Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis,аа.pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхностные вены (v. saphena magna),впадающие вv. femoralis. Широкая фасция –плотная,состоит из2листков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; задней –сгибатели голени.Эти группы мышц отделены друг отдруга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующими совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра. Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкимимышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами соседних областей и могут быть местом локализации флегмон. 3. Пункция и катетеризация подключичной вены. Показания, точки пункций. Пункция и катетеризация подключичной вены Положение больного на спине, голова повернута в противоположную месту пункции сторону. Проекционная линия соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее. Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы. Высота зоны — 1,5-2 см от верхнего края ключицы. Точка вкола иглы при пункции подключичной вены находится па 0,5-0,8 см выше ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице. Направление иглы примерно соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Подключичная зона имеет следующие границы, С медиальном стороны граница расположена на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения; с латеральной стороны граница на 1-2 см выходит в пределы средней трети ключицы. Высота зоны - на 1-2 см ниже ключицы. Направление иглы - косо кверху, медиально и кзади к верхнему краю грудиноключичного сустава (в предлестничиый промежуток). Угол наклона иглы по отношению к поверхности тела 20к ключице - 60-65" Последовательность действий:- выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина; О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови. Катетер в вену можно ввести через просвет иглы или по проводнику, введенному в вену через иглу (через просвет иглы удается ввести только очень тонкий катетер; по проводнику после удаления иглы можно ввести в просвет вены катетере достаточно широким просветом). По проводнику катетер продвигают винтообразным движением на глубину 10-12 см. После удаления проводника катетер находится в рабочем состоянии. Для предупреждения воздушной эмболии просвет иглы и катетера необходимо на всех этапах прикрывать пальцем. Для профилактики образования тромба катетер сразу же после введения промывают раствором из шприца и присоединяют и инфузионной системе. Катетер фиксирует к коже полосками лейкопластыря. Билет № 14 1.Роль Н. И. Пирогова в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии. 2. Топографическая анатомия кисти: отделы, слои, кровоснабжение, иннервация. Кисть Границы области: вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости ; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти. Ладонь: возвышение большого пальца и возвышение мизинца. Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально. Кожа ладони плотная и малоподвижна, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом.Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью исращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев Тыл кисти Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо.В подкожной клетчаткерасположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы.Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти,ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям. Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети. Кожная иннервация областиhypothenar, Vпальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом. 3. Операции по формированию противоестественного заднего прохода: показания, виды, техника выполнения. Постоянный искусственный задний проход: операция производится при неоперабельном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре. Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов. Способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки. |