ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения: часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; непереносимость компонентов медикаментозной терапии. Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой ; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. Врожденная кишечная непрохожимость. Патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы опреативного лечения. Клиника. ВКН - Рвота с первых часов жизни с примесью желчи или без нее (в зависимости от уровня непроходимости относительно Фатерова соска). Рвота усиливается после кормления, приобретая темно-зеленый цвет. Меконий отходит в течение 1-3 суток. Газы не отходят. Мочеиспускание редкое. Живот не вздут. Изредка - вздутие в эпигастральной области. К концу первых суток появляются признаки эксикоза. НКН - Отсутствие отхождения мекония, задержка газов. На 2-3 сутки появление рвоты: вначале с примесью желчи, а затем — мекония. Живот вздут, видны контурируемые через переднюю брюшную стенку расширенные петли кишечника, видимая на глаз перистальтика. Позднее развивается парез кишечника. Пальпаторно возможно обнаружение патологических образований в брюшной полости. Перкуторно - тимпанит во всех отделах. Аускультативно - глухие перистальтические шумы. Быстрое ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации. Диагностика. ВКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в 2 проекциях выявляет наличие разнокалиберных уровней жидкости (один в желудке — препятствие в пилорическом отделе, 2 уровня — в двенадцатиперстной кишке) и симптом «немой» брюшной полости - отсутствие газа в дистальньгх отделах кишечника. НКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении выявляет множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера). Контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ. Дифференциальная диагностика. ВКН пилоростеноз – начинается в поздние сроки и сопровождается рвотой створоженным молоком, без желчи и зелени псевдокклюзионный с/д недоношенных – рвота с 1-х дней жизни с примесью зелени и желчи, эвакуация контраста из желудка начинается сразу, но замедленно. родовая травма – анамнез, с 1-х дней рвота с желчью и задержка стула, неврологические с/м (тремор конечностей, судороги, парез личевого нерва и др.) НКН динамическая непроходимость (пневмонии, кишечные инфекции, диспепсия, сепсис) – парез развивается постепенно, у детей старше 1 мес. и более, на Re – повышенно газонаполнение, но газы распределены равномерно. ХКН – гастрит, холецистит, ацетонемическая рвота. РКН – Re – затемнение в БП, нарушение эвакуации контраста из верхних отделов ЖКТ. При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Важным моментом является предоперационная подготовка, специфика которой зависит от вида непроходимости (высокая, низкая), длительности заболевания и возраста ребенка. Характер оперативного вмешательства зависит от анатомического варианта порока развития. В качестве доступа применяют срединную, трансректальную или поперечную лапаротомию. При вскрытии брюшной полости производят ревизию, обращая внимание на наличие и характер выпота, размеры и вид кишечных петель, правильность прикрепления брыжейки и ее размеры. При высокой непроходимости кишечник выглядит спавшимся, и только при осмотре двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки находят резкое расширение их над препятствием. При атрезии двенадцатиперстной кишки последняя часто превышает размеры желудка, привратник растянут, контурируется в виде еле заметной борозды (двуполостной резервуар). Для низкой непроходимости характерно резкое расширение приводящих кишечных петель, диаметр которых превышает размеры спавшейся кишки в 10—12 раз. При атрезии двенадцатиперстной кишки, сдавлении ее кольцевидной поджелудочной железой или аберрантным сосудом операцией выбора является позадиободочная передняя дуоденоеюностомия. При высокой атрезии двенадцатиперстной кишки (выше большого дуоденального соска) применяют дуодено-дуоденоанастомоз; при перепончатой форме атрезии и стенозе в ряде случаев прибегают к дуоденотомии с последующим иссечением перепонки и ушиванием кишки в поперечном направлении. Гнойные осложнения острого панкреатита клиника, диагностика, лечение, исходы Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операци… Ответ: У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. Билет 20 Виды операций при язвенной болезни желудка и дпк. Дренирующие операции. Методы резекции и ваготомии. Послеоперационные осложнения. Показания к опер лечению: абсолютные – прободение, малигнизация, профузное кровот-е, не остан консерв, повтор кровот-е, суб-/декомпенсир стеноз привратника; условно абсолютные – пенетрир, каллёзные, повтор кровот-е, остан консерв, компенсир стеноз привр; относительные – неэфф неоднокр проводим адекв терапии. Резекция желудка. Дист и проксим, обширные (2/3, ¾, субтот, тотально-субтот)/гастрэктомия/экономные (гемигастрэктомия), антрумэктомия. Анастомозы – Б1,2, др. Органосохр операция (ваготомия+дренир или без неё). Стволовая, селективная, селективная проксимальная (тело и дно). Гастродуоденоанастомоз, пилоропластика, гастроеэноанастомоз. Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: кровотечение ЖКК - Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. 2) перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. 3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. 1-стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации. 4) пенетрация язвы - Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку. Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно- двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Лечение обтурационная: − интраорганная (инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни, в том числе синдром Бувере); − интрамуральная (опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гематомы); − экстраорганная (сдавление объемными образованиями брюшной полости, артериальные компрессии, ангуляции); 2) странгуляционная, ileus ex strangulatione (узлообразование, заворот, наружное или внутреннее ущемление); 3) смешанная: − спаечная непроходимость (ileus ex adhaesionibus); − инвагинация. Лечение. Тактика до операции: 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного. 2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости. 3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция. Предоперационная подготовка. 1. Дренирование желудка. 2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил). 3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы). 4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол. Тактика во время операции. 1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. 2. Операционный доступ - срединная лапаротомия. 3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника. 4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе. 5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки · Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии. · При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец. Хронический панкреатит кисты поджелудочной железы этиология, клиника, диагностика лечение Хронический панкреатит (ХП) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы. Эти факторы следующие (в порядке значимости): 1) длительное и неумеренное употребление алкоголя (алкоголизм); 2) заболевания соседних с поджелудочной железой органов, в первую очередь — желчных путей (холелитиаз), реже — двенадцатиперстной кишки и др.; 3) травма ПЖ, в том числе интраоперационная. Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов. Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе. Постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, реже острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональн нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями( кровоизлиян в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, компрессия соседних органов. Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом дпк. При рентгенологическом исследовании, КТ и УЗИ Лечение. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы). При нагноившейся кисте - наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи.. Ответ: В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи Билет 21. 1.Анатомо-физиологическикие сведения о поджелудочной железе. Классификация заболеваний. Поджелудочная железа (ГІЖ) - непарный многодольчатый орган, массой около 60-70 г, розовато-белого цвета, в котором условно выделяют головку, тело, хвост. Она расположена позади желудка в забрюшинном пространстве на уровне I-II поясничных позвонков поперечно оси человеческого тела. Головка выполняет подкову двенадцатиперстной кишки (ДПК), а большая часть тела ПЖ и хвост, достигающий ворот селезенки, оказываются слева от срединной линии на уровне XI-XII левых ребер. Основу протоковой системы ПЖ составляет главный панкреатический проток (вирсунгов проток), который простирается по длиннику ПЖ от ее хвоста до головки, ближе к нижнезаднему краю ПЖ, принимая секрет из боковых ответвлений. На всем протяжении головки ГІЖ главный панкреатический проток идет рядом с общим желчным протоком (ductus choledochus) и вступает в ДПК в косом направлении с образованием расширения - ампулы. Длина главного протока составляет 15-25 см, ширина у взрослого человека 3-4 мм. Вместе с дистальным отделом общего желчного протока главный панкреатический проток впадает в большой дуоденальный сосочек (papilla duodeni major), через который экскрет ПЖ вместе с желчью поступает в просвет ДГ1К. Большой дуоденальный сосочек (БДС), т.е. фатеров сосочек, располагается на слизистой оболочке медиальной стенки ДПК в 3- 10 см от привратника в конце продольной складки. Кровоснабжение: головка из панкреатодуоденальных, а тело и хвост из селезеночных артерий. Кровь оттекает по венам, идущим параллельно артериям. Лимфатические сосуды ПЖ анастомозируют с лимфатическими сосудами ДПК, желчного пузыря и общего желчного протока, что играет роль в переходе инфекции одного органа на другой. Обширная сеть лимфатических сосудов впадает в грудной лимфатический проток. Иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой, объединяемых в так называемое чревное, или солнечное, сплетение (plexus coeliacus), расположенное сразу за железой. Экзокринная деятельность проявляется выделением в ДПК до 1,5-3 л панкреатического сока, имеющего основную реакцию (pH 8,4-8,8) и содержащего ферменты- гидралазы (протеазы, липазы, амилазу). Эндокринная деятельность – островки Лангерганса, расположенные большей частью в ее хвосте, и выделяют гормоны — инсулина (из Р-КЛЄТОК островков), глюкагона (из а-клеток островков) и липокаина —влияние на тканевой обмена (прежде всего углеводный) + регуляция секреции и моторики желудка и тонкой кишки. Кроме того, выделяют D-клетки, которые вырабатывают гастрин, панкреатический полипептид и со- матостатин, снижающие секрецию ферментов ПЖ. Классификация I. Пороки развития: Аномалия положения Добавочная железа Кольцевидная железа II. Повреждения: Закрытые Открытые Ш.Панкреатиты: Острые Хронические IV. Опухоли: Доброкачественные Злокачественные V. Кисты: 1.Ложные Истинные VI. Свищи: Наружные Внутренние 2.Синдром Меллори-Вейса. Причины. Клиника, диагностика, диф. Диаг. Консервативное и оперативное лечение. Синдром Мэллори – Вейса представляет собой непенетрирующие разрывы слизистой оболочки дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, вызванные рвотой, позывами на рвоту или икотой. М-В = желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром — образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением. Причиной разрывов, как правило, является многократная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного или внутрибрюшного давления, а так же кардиоэзофагеальным спазмом. Эта патология часто связано с алкоголизмом и билимией, кроме того есть некоторые доказательства того, что наличие грыжи пищевода является предрасполагающим условием к развитию синдрома. Сильная рвота вызывает разрыв слизистой оболочки. Разрыв включает слизистую и подслизистую оболочки, но не мышечный слой (в отличие от синдрома Бурхаве, который включает в себя все слои). Клиническая картина. Возникает рвота кровью. Кровотечение редко бывает интенсивным. Также может проявляться в виде мелены. Выделяют 4 стадии в зависимости от глубины разрывов: стадия - разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардио-зофагиального перехода; стадия - разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя; стадия - разрыв с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение; стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом. Диагноз уточняют при эндоскопическом исследовании, в процессе которого, как правило, удаётся надёжно остановить кровотечение. Дифференциальный диагноз проводится с лёгочным кровотечением, кровавой пеной при сердечной астме переходящей в отёк лёгких. ЯБЖ и ДПК. Травма кишечника. Лечение. В большинстве случаев кровотечение прекращается самостоятельно в течение 24—48 часов. Чаще всего достаточно консервативного лечения: применяют холод, антациды, стимуляторы свёртывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. Зонд Блэкмора не применяется, т.к. увеличивает размер трещин. Иногда требуется эндоскопическое лечение. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или его рецидивах показано оперативное вмешательство — гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию. Летальный исход происходит редко. 3.Динамичная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диагноз, диф.диагноз, лечение. |