ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Кожные покровы. наличие гнойничков, воспалительных инфильтратов, которые перед операцией необходимо ликвидировать,Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, волосяной покров в области операционного поля удаляют только в день операции.Консультация врачей: терапевт, стоматолог, невропатолог, дерматовенеролог, лор-врач, а если это женщина- гинеколог, анестезиолог. Основные компоненты предварительной подготовки: психическая подготовка; посистемное обследование с целью определения степени расстройства гомеостаза и выявление сопутствующих заболеваний; коррекция выявленных нарушений функции органов и показателей гомеостаза; лечение хронических очагов инфекции; стимуляция механизмов естественной резистентности. Компоненты непосредственной подготовки к операции: психическая подготовка; стабилизация основных параметров систем жизнеобеспечения; подготовка дыхательных путей, при необходимости санация верхних дыхательных путей; подготовка желудочно-кишечного тракта – промывание желудка, опорожнение кишечника; подготовка операционного поля (сбривание волосяного покрова, обработка раствором антисептиков); катетеризация мочевого пузыря при длительных операциях для измерения почасового и суточного диуреза; премедикация – введение внутримышечно за 30 минут до транспортировки больного в операционную наркотических анальгетиков (омнопон, промедол), антигистаминных (димидрол, диазепам, пипольфен) и атропина, что обеспечивает профилактику тяжелого психического стресса, облегчение введения в наркоз и уменьшает саливацию и раздражающее действие наркотических газообразных веществ на слизистую верхних дыхательных путей. Больным с экстренной хирургической патологией проводится только непосредственная подготовка, а срок ее ограничивается до 2-4 часов. В этих случаях по показаниям выполняются следующие мероприятия: коррекция водно-электролитных нарушений; восстановление ОЦК при кровопотере; дезинтоксикационная терапия. Система включает следующие мероприятия: понижение реактивности симпатической нервной системы путем назначения до операции альфа – адреноблокаторов (фентоламин, тропафен); назначение нейролептиков (аминазин, дипразин), обладающих альфа – адреноблокаторным эффектом; усиление тормозных механизмов ЦНС (введение 20% р-ра оксибутирата натрия внутримышечно – 10 мл, за 1,5-2 часа до операции). Весьма эффективным при неотложных и срочных операциях является одновременное назначение препаратов следующей группы: транквилизаторы; антиоксиданты; стимуляторы функциональных резервов надпочечников; ингибиторы фермента ГАМК – трансферазы. Билет 17 Методика обследования больных с заболеваниями желудка и дпк Обследование больных с заболеваниями гастродуоденальной области начинают с расспроса - жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту, изменение аппетита. Анамнез заболевания. Начало болезни может быть острым (гастрит после погрешности в диете) и постепенным. Часто наблюдаются обострения и длительные периоды ремиссии (при язвенной болезни). Прогрессирование заболевания характерно для рака желудка. Общий осмотр больного позволяет выявить похудание (вплоть дo кахексии), бледность кожных покровов, связанную с анемизацией, обложенный белым налетом язык. При поверхностной пальпации живота нередко обнаруживают болезненность в эпигастральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом. Дополнительные методы исследования: Гастродуоденоскопия - возможность обнаружения поверхностных изменений слизистых оболочек, не выявляемых рентгенологически. Рентгенологическое исследование производят натощак, в вертикальном положении больного. В качестве контраста используют серно-кислый барий. Исследование начинают с определения рельефа слизистой оболочки желудка, складки которой имеют большие вариации и часто меняются в зависимости от стадии процесса пищеварения, становясь то рельефней и отчетливей, то уплощаясь. Если их ход обрывается, предполагают наличие в этом месте патологического процесса. Важным является изучение контуров желудка. Стойкое выпячивание его тени обозначается как ниша, которая служит типичным признаком язвенной болезни желудка. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называется дефектом наполнения и является важным симптомом новообразования. Биопсия слизистой оболочки желудка и цитологическое исследование. Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли. При этом ткань для исследования берется в нескольких (желательно 6-8) местах. Исследование желудочного сока порцию желудочного содержимого получают натощак и затем каждые 15 мин после введения раздражителя. Секреция кислоты выше у больных при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при расположении язвы в желудке секреция кислоты у больных меньше, чем у здоровых. Перитонит, как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространения перитонита. Боли при начинающемся перитоните более сильные, пальпаторная и перкуторная болезненность острее, распространяется на значительную часть передней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга отчетливее выражен. Температура тела при аппендиците не осложненном перитонитом, не превышает 38 °С, частота пульса ниже 90 в 1 мин, частота дыхания не изменена, лейкоцитоз менее 12 000. Это означает, что реакция на воспаление пока еще является местной, легче обратимой при адекватном лечении. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают: 1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников; 2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы; 3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции; 4) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации; 6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа). В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого.__ Заболевания прямой кишки. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Отдаленные результаты лечения. Полипы – доброкачественное образование на эпителии прямой кишки. Фиброзные полипы образуются из соединительной ткани. Аденоматозные – из тканей желез (этот тип полипов наиболее опасен, так как может переродиться в рак). Ворсинчатые полипы – разрастания эпителия, которые имеют много сосочков-ворсинок. Смешанный тип полипов – комбинации предыдущих видов. Основные причины появления заболевания – недолеченные воспаления в прямой кишке (колит, геморрой, энтерит). Когда появляются полипы в прямой кишке, симптомы могут быть следующие: Кровь при дефекации. Стул болезненный, иногда сопровождается кровотечениями. При попадании инфекции возможно увеличение температуры и озноб. Запоры (если полипы крупных размеров). Ощущение постороннего тела в заднем проходе.. парапроктит (гнойное воспаление прямой кишки), – выделения гноя в области ануса. Причина заболевания – образование в местах анальных криптов микроотверстий (свищей), в связи с частыми запорами, поносами, поднятием тяжестей, переохлаждениями. Подкожный. – покраснения, отёки, уплотнения в области ануса, болезненностью и дискомфортом. Тазово-прямокишечный. Слабость и интоксикация, схожи с респираторной инфекцией, болезненные мочеиспускания и стул. Ишиоректальный. образование гнойных воспалений в подвздошно-прямокишечной ямке, асимметрия ягодиц, покраснения кожи. Подслизистый. -симптомы подкожного парапроктита. Пельвиоректальный. тяжкая форма.– озноб, лихорадка, боли в области таза и живота. Некротический. Сопровождается отмиранием тканей – некрозом Геморрой – это венозное расширение в прямой кишке, которое носит хронический характер с периодическими обострениями. Подобные заболевания прямой кишки признаки имеют довольно-таки неприятные – зуд, жжение, боли во время стула, кровотечения, выпадение части кишки. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортранса, растворенного в 3—4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением Задача У больного 71г. при поступлении в отделение в правой паховой области, выше пахов связки размер 6*5см.. Ответ: Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы. Билет 18 Язвенная болезнь желудка. Опредение, патологические изменения, классификация, осложнения. Язвенная болезнь - хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Хроническую язву необходимо отличать от острых язв, обычно заживающих без образования рубца. Хронические язвы имеют разную величину — от нескольких миллиметров до 5—6 см и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной оболочки и даже выходит за ее пределы. Язвы способны пенетрировать в рядом расположенный орган (пенетрирующая язва) или в свободную брюшную полость ( п е р ф о р а т и в н а я язва), разрушать находящийся в зоне язвенного дефекта кровеносный сосуд и вызывать массивное кровотечение ( к р о в о т о чащая язва). Длительно существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани в ее краях ( к а л л е з н а я язва). При заживлении язвы образуются рубцы, деформирующие желудок или двенадцатиперстную кишку, возникает пилородуоденальный стеноз. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: I тип — медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип — препилорические язвы и язвы пилорического канала. Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: кровотечение ЖКК - Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. 2) перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. 3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. 1-стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации. 4) пенетрация язвы - Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку. Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно- двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1—2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) — метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) — ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений). Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо- лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографини др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия Компьютерная томография печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Кишечная непроходимость. Опредение, классификация по происхождению, патогенезу, анатомической локализации, клиническому течению. Методы исследования. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту Классификация кишечной непроходимости: 1. По происхождению: А) Врождённая (атрезии тонкой, толстой кишки изаднепроходного отверстия); б) Приобретенная 2. По механизму возникновения: А) Механическая (органическая)а) обтурационная б) странгуляционная) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость) Б) Динамическая (функциональная)а) спастическаяб) паралитическая 3. По анатомической локализации: А) Тонкокишечная:а) высокаяб) низкая Б) Толстокишечная 4. По клиническому течению: - острая - хроническая Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости. Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации. Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости. Колоноскопия. Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината. У больной 45 лет в течении последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки спарва, дизурия. За 5 часов до поступления в клинику.. Ответ: У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини. Билет 19. Язвенная болезнь желудка: определение, этиология, патогенез. Показания к операции и виды операций. Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, присущим только человеку. Н. pylori обнаруживают на поверхности слизистой оболочки у 90—100% больных дуоденальной язвой и у 70—80%больных язвой желудка. В процессе жизнедеятельности Н. pylori выделяются уреаза, хеликобактерные цитотоксины, аммиак, кислородные радикалы. Под влиянием указанных факторов ослабляется защитный слизисто-бикарбонатный барьер, снижается резистентность слизистой оболочки по отношению к агрессивному действию желудочного сока. На этом фоне образуются язвы и эрозии, приобретающие хронический рецидивирующий характер. |