ответы на билеты. 2. наружные грыжи живота
 Скачать 313.78 Kb.
|
|
Послеоперационные грыжи. Причины развития. Клиника, дифференциальная диагностика, методы операций. Причины рецидива послеоперационных грыж. Послеоперационные грыжи рассматриваются как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства в деятельности внутренних органов. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци онном периоде. Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее час то используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Только при нарушении оттока желчи из пузыря и ее застое создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре. В нарушении оттока желчи главную роль играют механические факторы: камни желчного пузыря, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужения, дисфункция сфинктерной системы. Гипертензия создает условия ишемии слизистой и ее некроза, что открывает ворота для проникновения инфекции. Нередко причиной проникновения инфекции в стенку желчного пузыря является механическая травма слизистой камнем. 1. Простой (катаральный, инфильтративный. язвенный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. 5. Осложненный: а) желчным перитонитом (без видимой перфорации); б) околопузырным инфильтратом; в) околопузырным абсцессом; г) механической желтухой; д)абсцессом печени; е)септическим холангитом; ж) острым панкреатитом. Жалобы больных обычно на остро начавшиеся интенсивные постоянные, реже приступообразные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое надплечье, правое плечо, под правую лопатку. Иногда боли локализуются в эпигастральной области, иррадиируют в область сердца. Болевой синдром сопровождается тошнотой, повторной рвотой, не приносящей больным облегчения. Через 5-6 часов присоединяется повышение температуры тела до 39°С и больше. К концу первых суток нередко появляется желтушность кожных покровов и слизистых, моча цвета темного пива. Тахикардия, соответствующая повышению температуры. Определяются ряд характерных симптомов: симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; симптом Мерфи - больной не может сделать глубокий вдох при надавливании в точке Кера, т.е. в точке, расположенной на биссектрисе угла, образованного правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы, на расстоянии 2,5 см от его вершины;симптом Кера-Захарьина - боль при пальпации или поколачивании в проекции желчного пузыря (т.е. точке Кера) на вдохе; симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками правой кивательной мышцы в области ее прикрепления к грудине и ключице; симптом Боаса - болезненность паравертебральных точек справа на уровне 8, 9, 10 межреберных промежутков; симптом Лиховицкого - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины, обусловленная воспалением лимфоузла, расположенного в предбрюшинной клетчатке за грудиной; определяемое при пальпации напряженное, болезненное дно желчного пузыря в нравом подреберье, характерно для обтурационного холецистита; Обзорная рентгенография органов брюшной полости, Ультразвуковое исследование, Лапароскопия. Наиболее часто вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, острый панкреатит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методика обследования больных с заболеваниями прямой кишки. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел пря мой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5—4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперитонеально к покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, рас положенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, вы полняющими замыкательную функцию. Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь ниж ней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко анастомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный ка нал и наружный сфинктер прямой кишки) — от внутренней половой артерии. Анамнез имеет важное значение в диагностике заболеваний прямой кишки. Необходимо выяснить у больного характер стула (запоры, поносы, лентовидный кал); прием слабительных средств. Следует уточнить, бывает ли выделение слизи и крови, когда появляется кровь в стуле (перед дефекацией, после нее или в виде полосок на каловых массах). Осмотр анального канала и окружающей области целесообразно производить в коленно-локтевом положении или лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Обращают внимание на изменения в области ануса и вблизи него. Наряду с исследованием живота (осмотр, перкуссия, пальпация) обязательным является ректальное пальцевое исследование, при котором может быть установлен диагноз (почти в 50 % рак прямой кишки рас полагается в пределах досягаемости пальца). Прежде чем ввести палец в анальный канал, необходимо деликатно ощупать перианальную область для того, чтобы выявить уплотнение тканей, локальную болезненность, характерную для ряда заболеваний прямой кишки, а также подготовить больного к введению пальца в анус. Осмотр в зеркалах. Ректороманоскопия. Все заболевания, возникающие в прямой кишке, подразделяются на несколько видов. - Воспалительные процессы: проктит, парапроктит; Повреждения слизистой оболочки прямой кишки: язвенное поражение, трещина анального отверстия, кисты; - Опухолевые заболевания: раковое образование, полипы; - Заболевание сосудов прямой кишки. Задача. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39 градусов. Лейкоцитов в крови 17*109/л. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика? У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Практические навыки. Методика лапароскопии. Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят 3000—4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп. Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз. При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. Техника блокады по Школьникову. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. положение пострадавшего должно быть удобным для лечения и последующей транспортировки. После обработки кожи кожным антисептиком (кутасепт, АХД-2000, спирт 70%), отступив на 1-2 пальца внутрь от передневерхней ости подвздошной кости, производят обезболивание кожи. Затем длинной иглой послойно прокалывают ткани, направляя иглу параллельно подвздошной кости, скользя по ее поверхности. Продвигая иглу постепенно вперед за струей анестетика, на глубине до 15 см вводят от 30 до 50 мл 2% р-ра лидокаина, или от 300 до 600 мл 0,25% р-ра новокаина. При двусторонних переломах блокаду выполняют с обеих сторон. Наряду с наступлением обезболивания исчезают и рефлекторные расстройства - задержка мочеиспускания, метеоризм, боль при кашле и глубоком вдохе, одышка. При строгом соблюдении техники осложнения не отмечаются. 12 билет. Осложнения наружных грыж живота: невправимость, ущемление, копростаз , воспаление. Определение понятий. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника. Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести. Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы). Лечение - удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию производят только после их ликвидации. Ущемление грыжи - вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком. По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. Каловое ущемление наблюдается вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Острый холецистит. Диагностика. Лечение. Показания к оперативному лечению при остром холецистите. Кроме клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, определяются группа крови и резус принадлежность, биохимические анализы крови (билирубин, амилаза крови и мочи, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, тимоловая проба), коагулограмма. электролиты сыворотки крови. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции можно увидеть в области проекции желчного пузыря рентгенконтрастные конкременты. Основными критериями диагноза ОХ при ультразвуковом исследовании являются - увеличение поперечного размера желчного пузыря; утолщение стенок желчного пузыря (более 0,4 см); двойной контур стенки; неровность контуров; наличие в области шейки пузыря неподвижного конкремента; болезненность в правом подреберье при надавливании датчиком (признак Мерфи). Диагностика ОХ при экстренной лапароскопии основывается на обнаружении во время осмотра прямых (инъекция сосудов в стенке пузыря, гиперемия, утолщение, деструктивные изменения стенки пузыря, отложения фибрина, перфорация желчного пузыря и истечение желчи) и косвенных признаков (смещение сальника в подпеченочное пространство, инъекция сосудов сальника и его инфильтрация, воспалительные изменения в окружающих органах - печени, желудке, двенадцатиперстной кишке, наличие в брюшной полости окрашенного желчью выпота). Хирургическая тактика при лечении больных острым холециститом активно-выжидательная. Если нет показаний к ургентной немедленной операции больным, то назначается консервативное лечение, которое включает: Постельный режим. Голод 2-3 суток с последующим назначением стола №5. Назогастральный катетер для аспирации желудочного содержимого. Спазмолитическая терапия. Купирование болей. В консервативной комплексной терапии больных с острым холециститом широко используют новокаиновые блокады, антибиотики, инфузионная терапия. Виды показаний к хирургическому лечению при остром холецистите; Ургентные - оперативное вмешательство проводится в первые 1- 2 часа с момента поступления, когда констатированы осложнения;а) желчный перитонит;б) гнойный холангит;в) гангренозный холецистит, подтвержденный лапароскопически. Срочные - через 24-48 ч с момента госпитализации, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Отсроченные - через 8-10 суток после купирования острых воспалительных явлений, после детального дообследования больного. Плановые - через 1-3 месяца после купирования острого холецистита. Самой рациональной из операций при данной патологии считают холецистэктомию от шейки (ретроградная). Холецистэктомию от дна (антеградная) применяют в случаях технических трудностей при выделении элементов шейки пузыря. Острый гнойный перитонит. Методы экстракорпоральной детоксикации организма. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонита. Исход лечения. Острый гнойный перитонит – это острый воспалительный процесс, который протекает в области брюшины и сопровождается тяжелыми симптомами с одновременным нарушением нормального функционирования всех жизненно важных систем организма человека. Гемосорбция. Один из самых активных и популярных методов. Показан при эндотоксикозе 2а- 2б-3а ст. Оптимальные сроки проведения - 1-е и 2-е сутки после операции. Противопоказания угроза кровотечения, выраженная сердечная недостаточность, анемия тяжелой степени, гипопротеинемия, язвенный анамнез, респираторный дистресс-синдром взрослых III ст. Перспективно сочетание метода с параллельным озонированием реинфузируемой крови, с УФО-крови, применением гипохлорида натрия, перфузией срезов ксеноселезенки (гемоспленокарбоперфузия). Плазмоферез Объем удаляемой плазмы: 1000-2000 мл. Показания: 2б ст. эндотоксикоза (стадия токсемии). Противопоказания: тяжелая гипопротеинемия, эндотоксикоз 2a, 3 ст. При повторных сеансах плазмофереза целесообразно для плазмозамещения использовать собственную плазму больного, забранную на предыдущем сеансе. УФО-крови Возможно экстра- и интракорпоральное облучение крови. Доступность, простота применения, отсутствие серьезных осложнений сделали метод достаточно популярным. При разлитом перитоните целесообразно применение в сочетании с другими активными методиками: гемосорбцией, плазмаферезом. Самостоятельное значение при тяжелой полиорганной недостаточности невелико. Непрямая электрохимическая детоксикация (применение гипохлорида натрия). Основной механизм действия гипохлорида натрия в организме - имитирует функцию детоксикации моноаминооксидазной системы печени. Концентрация растворов для в/в введения - 0,4-0,6 % (400- 600 мг/л). Осложнения: геморрагический синдром, аллергические осложнения, бронхоспазм, нарастание дыхательной недостаточности при респираторном дистресс- синдроме взрослых 2-3 ст. Показан при всех стадиях эндотоксикоза. |